重症肺炎的诊断与治疗

1、重症肺炎的诊断与治疗,内容提要,定义,肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。 过去中毒休克性肺炎 目前重症肺炎被普遍采用,重症肺炎类型,社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCA

2、P） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎,概念,社区获得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎： Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎： Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) （美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎,IDSA/ATS:,主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频率30 次/min; 氧合指数(

3、PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准,HAP 中晚发性发病( 入院5d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。,重症肺炎诊断标准,辅助检查,血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。 经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。,临

4、床表现,重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。,肺炎严重程度评估,CURB-65评分系统 肺炎PORT评分系统 SMARTCOP评分系统,CURB-65评分系统,0 或 1分,2分,3 +分,下述任何项目： Confusion 意识障碍 Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（收缩压90 m

5、mHg 或舒张压 60 mm Hg） 年龄 65 岁,组 1 死亡风险低（1.5%） （n=324，死亡=5）,组 2 中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）,组 3 死亡风险高（22%） （n=210，死亡=47）,可能适合进行家庭治疗,应考虑住院监护治疗 治疗方案可包括：短期住院治疗； 医院-监护门诊治疗,考虑严重肺炎患者，给予住院治疗 尤其是CURB-65 评分 = 4或5时，应进行ICU治疗评估,肺炎PORT评分系统,人口学因素 年龄： 男 年龄 女 -10 住护理院 +10 伴随病 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10 脑血管病 +10 肾病 +10,物理检查

6、发现 精神状态改变 +20 R 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液 +10,死亡危险分级 死亡率 I- II: 130 27.0%,常见病原菌,SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。 SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其

7、他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加,常见病原菌,SHAP 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡 SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,常见病原菌,抗菌药物治疗,药物选择 用药时机 用药疗程,经验性抗菌治疗,方案制定的基本原则 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分

8、布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能,经验性抗菌治疗SCAP,大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物 ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物 美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂 更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素 如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素 如果怀疑吸入性肺炎 氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗生素,重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南),CAP 住院治疗,ICU,无假单胞菌感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,

9、对-内酰胺类过敏者,-内酰胺类 + 新大环内酯类或 呼吸氟喹诺酮类,呼吸氟喹诺酮类 + 氨曲南,有假单胞菌属感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,对-内酰胺类过敏者,抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 -内酰胺/青霉烯类 + 环丙沙星/左氧氟沙星 750 或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内酰胺/青霉烯类 + 氨基糖甙类 + 阿齐霉素,氨曲南 + 呼吸氟喹诺酮类 + 氨基糖甙类,经验性抗菌治疗SHAP,氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一 抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢） 单酰胺类 碳青酶烯类 多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后 产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均

10、敏感 对四代头孢 碳青酶烯类 产ESBL： 碳青酶烯类敏感 特制星敏感 MRSA：对万古霉素敏感 “猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素 碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定,用药时机,是否覆盖非典型病原体？,3.2 天,3.7 天,7.1 天,7.0 %,11.1 %,3.8 %,6.4 %,6.1 天,P 0.001,P 0.01,P 0.01,P = 0.05,覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、LOS，降低总死亡率和CAP相关死亡率。,真菌？,念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、 SARS） 隐球菌病（AIDS、移植、SLE）

11、曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS ） 接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤） 马内菲青霉病（自然疫源）,具有明确的危险因素：广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次，最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）,病毒？,1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦； 2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺； 3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生

12、物治疗不需要加用抗病毒药物。,抗结核？,1.影像学仍有重要参考意义，需要经验； 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能； 3.一般说经验性治疗不需覆盖。,疗效判断,对治疗反应的评估 主观反应：3-5天内可以看到 客观指标： 呼吸道症状 发热 外周血白细胞计数 连续X-ray检查的改善： SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展， 患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键 55%的人12内完全吸收 PaO2水平,疗效判断,最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估 如果有效，则继续原有方案治疗 如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估 如

13、果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑 原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体 细菌耐药 抗生素治疗不足（剂量和分配不当） 并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） 宿主免疫低下,用药疗程？,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,其他治疗,（1）机械通气：

14、 （2）抗炎药物： （3）前列腺素雾化吸入： （4）氧化亚氮（NO）： （5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）： （6） 重组活化蛋白C （rhAPC）： （7）感染性休克的治疗,其他治疗,一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础 SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88% 相关危险因素 高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌,机械通气,目标： 使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,机械通气,原则： 低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） 确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP 广泛单