颈动脉疾病超声诊断 (1)

1、颈部血管疾病超声诊断,东方医院超声科 王朝歆,第一节 颈动脉及椎动脉解剖概要,颈动脉管壁结构： 动脉血管的管壁一般分为内膜、中膜、外膜三层。 动脉的内膜薄而光滑，分为内皮、内皮下层和内弹力膜三层。 中膜较厚，主要由环形或螺旋形排列的平滑肌构成，中间夹以弹性纤维等结缔组织成分，中膜对于血管的收缩和弹性具有重要意义。 外膜与中膜厚度大体相当，主要由结缔组织组成,局部解剖,颅内、外动脉旁路血供,严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉及颅外动 脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种： 1、颅内大动脉交通（willis环） 2、颅内外交通 3、颅内小动脉交通,颈深静脉解剖概要,颈浅静脉解剖概要,第二节 检查方

2、法及正常图像,仪器条件: 目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求 如下： 高频探头，适合检查浅表血管。 彩色多普勒。 脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。 频谱分析功能,探头选择,1、首选：血管超声专用探头，频率在49HMz。 2、特殊性况：可选用腹部凸阵探头 。 3、特殊部位：可心脏相探阵探头，如无名动脉、 颈动脉及锁骨下动脉起始段等,体位,国内推荐方法是颈及肩部不放置枕头 ，颈部肌肉更放松,检查前准备,一般无特殊准备，但注意询问病史，了解有无神 经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否 有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些 病史对疾病诊断有一定帮助,检查方法有技巧,1、二维切面：纵切

3、面及横切面扫查。 观察：管壁、内膜及管腔、斑块等，推荐横断面 测量斑块,狭窄情况。 2、 CDFI：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充 盈缺损、色彩混叠等异常现象. 3、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹角要60，测 PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA,观察内容,正常颈动脉二维图像,颈总动脉内径6.08.5mm,平均7.0mm; 颈内动脉内径4.96.8mm,平均5.6mm; 颈外动脉内径3.95.2mm,平均4.5mm。 三者管径比较：颈总颈内颈外,正常颈动脉管径测值,颈动脉内中膜厚度测量,1、测量部位：颈总动脉壶腹部膨大前0.51.0cm处测量 2、推荐切面：血管横断面，但纵切面也常用

4、。 3、测量方法：单点测量、多点测量取平均值。 4、正常值： 0.9mm为正常值；也有1.0mm为正常值,正常颈动脉彩色血流及频谱,CCA,ICA,ECA,正常人颈总、颈内、颈外动脉频血流参数测值,颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表,颞浅动脉敲击试验,正常椎动脉二、彩色及血流频谱,动脉粥样硬化（atherosclerosis） 是指动脉内膜脂质沉积、平滑肌细胞增生形成的局限性斑块，可使动脉壁变硬，且由于斑块内脂质崩解，组织坏死状如糜粥，故名动脉粥样硬化。 内膜病变主要分为三个阶段：脂纹、纤维斑块、复合病变。 中外膜病变主要表现是斑块下中膜平滑肌萎缩、纤维增生、内弹力板分裂甚至消失，同时外膜也可有纤

5、维化和灶状炎行细胞浸润。 在动脉粥样硬化的发展过程中，当内膜病变发展快于中膜和外膜病变时，则引起动脉闭塞，反之，可形成动脉瘤,发病情况及临床表现：颈动脉粥样硬化男性高于女性，并随年龄增长而逐渐增加。 患有高血压、糖尿病及脑梗死者发生率高于正常人。 颈动脉粥样硬化好发于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始处，可以引起动脉狭窄，严重的狭窄或闭塞可导致脑部血供障碍。 粥样斑块或血栓的脱落则引起脑梗死,第三节 颈动脉粥样硬化斑块超声评价,好发部位,1、欧美国家50岁以上颈动脉小斑块非常常见。 2、在80-100岁男性发病率高达80%以上 。 3、好发于锁骨下动脉起始段后壁、颈总动脉分叉 至颈内、外动脉起始段2

6、cm内 、椎动脉起始段 4、颈动脉窦侧壁是最好发部位，很少单独发生于ICA远段,斑块测量,1、斑块测量主要测斑块的厚度和长度，同时描述斑块形态 。 2、斑块厚度选横断面测量 （推荐）。 3、斑块长度（累及范围）选纵切面测量 。 4、斑块严重程度：测量斑块最大厚度，计算管腔狭窄程度。 5、多数欧美血管超声实验室，应用多普勒频谱评价颈动脉 狭窄程度，间接评价斑块严重程度,斑块测量,斑块声学特征,1、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。 2、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。 3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。 4、均质回声斑块和不均质回声斑块： 一些斑块

7、回声均匀，而另一些斑块回声不均质,颈动脉斑块分类及其危险性,斑块评价存在问题,1、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性， 但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差 。 2、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声学特 征与临床症状之间具有较好相关性。 但也有研究报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间 无相关性,斑块表面特征及溃疡的超声评价,1、评价斑块表面特征具有重要临床意义 。 2、超声评价斑块表面特征的准确性。 3、超声对斑块表面溃疡的评价能力一般 ， 4、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠，假阴性率为40,第四节 颈动脉狭窄的超声诊断,1、检查断面： 应该包括纵断

8、面和横断面。 2、评价狭窄方法： 灰阶超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。 灰阶超声、彩色多普勒不准确 脉冲多普勒分析法是是广泛认可、准确方法。 3、评估狭窄程度的重要性 ：可以作为预测脑卒中的指标,概述,颈动脉狭窄彩色多普勒表现,狭窄前段,当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈 外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可 增大,狭窄处,血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点,狭窄即后段,血流为五彩镶嵌色。频谱为紊乱特征的毛刺状频谱,狭窄远段,表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点,注意事项,1、狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。 2、EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标。 3、

9、下列情况PSVICA/PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度 最准确指标：CCA近端及ICA远端重度狭窄或闭塞、 心功能衰竭、主动脉瓣高度狭窄、甲亢等。 4、使用小的取样容积成为血管检查规范 。 5、普勒角度校正方法：轻中度狭窄，以血管长轴为参考； 重度狭窄，以狭窄处射流束方向为参考,超声诊断标准,美国放射学会专家组二维和彩色多普勒超声诊断ICA狭窄标准,澳大利亚Newcastle血管中心的CCA狭窄超声诊断标准,影响诊断准确性的因素,1、多种原因可影响ICA血流速度，PSVICA会漏诊、低估或高估狭窄程度。 2、一侧ICA严重狭窄或闭塞时，对侧ICA血流速度增大， PSVICA会高估 狭窄程度。

10、推荐应用Fugitani标准修正诊断： 狭窄50%-70%,PSVICA140cm/s并EDV155cm/s； 狭窄80%-90%,EDV155cm/s。 3、动脉重度钙化管腔显示不清 时可将严重狭窄误诊为闭塞 。 4、ICA迂曲、扭曲处的狭窄 很难诊断,颈动脉支架置入术后随访,1、颈动脉支架有两种编织方法：网格状编织法和“Z”形编织法。 2、灰阶超声图像显示颈动脉支架呈网格状强回声 。 3、彩色多普勒显示支架内血流及充盈状况 。 4、脉冲多普勒检测血流速度，判断管腔是否有狭窄存在,第五节 颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断,多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非 特异性的动脉炎症性

11、疾病，主要累及主动脉及其分支、肺动 脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞，亦可有血栓形成，好发 于女性,病理,超声诊断要点,1、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔不同 程度的狭窄。 2、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多普勒 血流频谱呈低速单向。 如病变局限，彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混 叠现象，脉冲多普勒显示血流速度增高，狭窄即后段血流 紊乱,病例1,病例2,第六节 肌纤维发育不良,病理,一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病，不是退行性变或炎 症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增 生。女性多发。85%的病例首先累及中膜，其余累及内膜或外 膜。累及中

12、膜时，造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张，动脉造 影时呈典型的串球状,超声诊断要点,1、典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变、 回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，即“串球状”改变。 2、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速， 表现为彩色混叠。 3、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速,DSA,病例1,第七节 颈动脉夹层,病理,颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉 分叉，也可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔 分为真腔和假腔两部分，假腔内可有血栓,超声诊断要点,1、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假两腔。 2、彩色多普勒显示真、假两腔内均有

13、彩色血流，真腔流速高， 色彩鲜亮；假腔流速慢，色彩暗淡。 3、脉冲多普勒检测真腔血流速度高，假腔血流速度低,第八节 椎动脉狭窄和闭塞,病理,常见原因有动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中 动脉粥样硬化是主要原因。 椎动脉起始部是狭窄或闭塞的好发部位。 可引起不同程度脑供血不足的症状,超声诊断要点,1、灰阶图像表现管壁增厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱 回声斑块，管腔狭窄。 2、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速 度减低，色彩变暗。 3、脉冲多普勒表现：狭窄处血流速度增高； 狭窄即后段血流紊乱；狭窄前后段血流速度均减慢； 多发狭窄时，血流速度减低,狭窄,超声诊断要点,闭

14、塞,1、灰阶图像表现管腔透声差、内膜面可有斑块、管腔内为实 性弱回声。 2、彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号。椎动脉闭塞时可 有侧支循环建立，在椎动脉远段仍有低速血流显示。侧支 血流可来自颈外动脉分支等。 3、脉冲多普勒表现：无血流频谱；或仅能检测到椎静脉频谱,病例1,病例2,国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准,椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别，如椎动脉缺如、 椎动脉发育不良、椎动脉入横突位置变异等,鉴别诊断,第九节 锁骨下动脉盗血综合征,病理,是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管 腔压力下降，低于同侧椎-基底动脉压力，椎-基底动脉血流逆行流入同

15、侧 上肢动脉。90%发生于左侧，10%发生于右侧。 病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等。 临床主要是双侧上肢动脉压相差过大，在2030mmHg之间,超声诊断要点,1、椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流。 2、锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈“五彩镶钳色”， 完全闭塞则无彩色血流信号。 3、患侧上肢动脉血流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。 4、脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱。 5、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检测到 紊流频谱，正常三相频谱形态消失,头-足,椎动脉图像,锁骨下动脉起始端图像,锁骨下动脉中段频谱,根据特征性频谱表现诊断一

16、般不难，但当颈动脉、肱动脉有 严重狭窄及闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉可不出现逆流 及反向频谱。对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的 标准，一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准,鉴别诊断,第十节 椎动脉先天性病变,椎动脉变异,1、椎动脉管径左右常不相同，据一组资料显示，左侧管径大于右侧者约 占51%，左右相等者约占29%，右大于左侧仅占20%。 2、左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90%上行入第六横突孔，走行于16横 突孔，其余者可于第5、4、3颈椎水平入横突孔。 3、椎动脉先天性发育不良偶见，管径小于2mm， 可能是椎基底动脉供血 不足的原因，超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断，可以下“椎动脉发育 不良”、“椎动脉内径较细”的诊断,椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如， 但下这个诊断要慎重，要与椎动脉闭塞鉴别， 后者可见管腔结构，管腔内无彩色血流,椎动脉缺如,1、椎动脉扭曲多见于老年人，血管退行变可能是主要原因，其它原因还 有颈椎不稳定、发育异常。 2、椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲、主动脉扭曲。 3、椎动脉扭曲多发生在起