解读“2013安徽省护理文书书写规范”

1、安 徽 省2013版护理文书书写规范,市二院,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。有统计数据表明医院败诉有80%输在病例记录上。护理记录作为病例的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生病程记录不同的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容质疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现状,概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件 规范护理记

2、录可维护护患双方合法权益 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施提供了护理提示，从而使护士观察病情更有针对性，使护理措施更有侧重点 规范护理记录为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科的发展 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据,现状,卫生部分别与2010年和2011年颁发病历书写基本规范 2010年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写规范对护理工作提出具体要求简化护理文件书写。 要求归入病历的护理文件主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录单 护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录,出台背景,优

3、质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用 三级综合医院评审标准实施细则（2011版）对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘2013 448号）,说的就是做的，做的就是写的,“Not documented, not done”没有记录，没有做 Right documentation (正确的记录） Right reason (充足的理由) 护士必须记录病人的基本评估情况和之后的的重要临床病情变化。重要的监护情况是护理记录的一部分，护士还需要记录每一病情变化开始的时间以及和该变化相关的医疗操作。,护理文书修订情况,判断医务人 员的技术水平 和行为是

4、非,医疗护理全过程,护理文书书写 目的,评价护理质 量的资料来源,业务学习及 科研和教学资 料的来源,传达病人健 康状况的依据,记录了医疗 护理全过程,目录,基本要求 生命体征观察单（体温单） 医嘱单 住院患者入院护理评估记录单 生活自理能力评估单 压疮风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 跌倒/坠床风险评估单 住院患者护理记录单 手术护理记录单 产科护理记录单 特殊护理记录单 住院病人健康教育评价单 护理会诊单 各种告知同意,书写规范,十五节,第一节 基本要求,1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的

5、人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑 笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录

6、，具体到分钟。,客观：就是病人所患疾病实实在在反应出来的内容。 真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉。 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 完整：楣栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,第二节 生命体征观察单（体温单）,生命体征观察单格式 体温单格式 书写内容及要求,录,体温： (腋温）、 （口温）、（肛温） 脉搏： 心率： （脉搏短绌） 心脏起搏： 呼吸： 呼吸机： 疼痛：P 血压： （收缩压） （舒张压） 大

7、便失禁（人造肛门）：* 灌肠：E “1/E”-灌肠后排便一次 小便失禁： 导尿：C “ml/c”表示是保留导尿后的尿量,H,第二节 生命体征观察单（体温单）,R,第三节 医嘱单,长期医嘱单 临时医嘱单 备用医嘱内容及要求,要求：医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 医嘱须经两人核对并签名。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。,医嘱,第四节 住院患者入院护理评估记录单,通用入院 护理评估记录单 儿科入院 护理评估记录单 产科入院 护理评估记录单 新生儿入院 护理评估记录单,第五节 生活

8、自理能力评估表,生活自理能力(ADL)评估单 书写内容及要求 患者入院后由责任护士根据生活自理能力（ADL）评估单评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。 Barthel指数60分，需要协助完成日常生活。 评分标准：最高分100分。60分: 良，生活基本自理，4160分：中度残疾，日常生活需要帮助； 2140分：重度残疾，日常生活明显依赖；20分：完全残疾，日常生活完全依赖。,第六节 压疮风险评估单,外带压疮及高危患者评估追踪记录单 儿童压疮风险评估单 新生儿皮肤风险评估单 书写内容及要求 患者入院后由责任护士根据压疮风险评估单评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。 蓝黑色笔填写患

9、者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。 勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。 范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm。 儿童Braden-Q压疮风险评分17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每周评估1次；评分12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 新生儿根据新生儿皮肤风险评估量表进行评分，总分13分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。,第七节 管道滑脱危险因素评估单,管道滑脱危险因素评估单 书写内容及要求 患者入院后由责任护士根据管道滑脱危险因

10、素评估表评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。 管道评分总分13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。,第八节 跌倒/坠床风险评估单,儿童跌倒/坠床风险评估单 Morse跌倒/坠床风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据Morse跌倒/坠床风险评估单评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 2. Morse评分45分每周评估一次。 3.儿童根据儿童跌倒/坠床风险评估单评估,总分7分为高危人群，同成人动态评

11、估。,第九节 住院患者护理记录单,住院患者护理记录单是护士遵医嘱和病情对住院患者住院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。 一、内科、外科住院患者护理记录单 二、危重患者护理记单,一、内科、外科住院患者护理记录单 内科住院患者护理记录单 外科住院患者护理记录单 围手术期护理记录单 心脏介入围手术期护理记录单,二、危重患者护理记单 危重患者护理记录单 CCU患者护理记录单 NICU患儿护理记录单，使用呼吸机病危患儿,第十节 手术护理记录单,手术护理记录单 手术安全核查表 介入手术护理记录单 心脏介入手术护理记录单,第十一节 产科护理记录单,一、产程观察记录单 二、产科护理记录单

12、三、新生儿护理记录单,第十二节 特殊护理记录单,一、血液透析护理记录单 二、PICC穿刺记录 三、急诊、危重病人抢救护理记录单 四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单,二、PICC穿刺记录 PICC穿刺记录单 书写内容及要求 PICC穿刺记录的内容包括：患者的一般情况资料、导管置入日期、手术者及助手姓名、采用导管类型及规格、置管部位及血管的选择、导管置入长度、外露刻度和臂围的记录、导管穿刺方式的选择、预冲管液的选择及有无麻醉应用、穿刺次数、术中患者主诉以及包扎方式、交代穿刺后注意事项、术后X线片拍摄时间及导管尖端位置等其他需记录特殊情况。 如果B超辅助穿刺，应该记录静脉直径、皮下深度。 PIC

13、C穿刺记录单反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追踪调查。,三、急诊、危重病人抢救护理记录 急诊、危重病人抢救护理记录单,四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单 病人转运交接单 书写内容及要求,第十三节 住院病人健康教育评价单,内科住院病人健康教育评价单 外科住院病人健康教育评价单 产科住院病人健康教育评价单 儿科住院病人健康教育评价单 书写内容与要求 住院病人健康教育及评价单分项目、教育方式、对象、评价栏，在相应选项内容内打“”。 日期栏填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间打双点。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。,第十四节

14、护理会诊单,护理会诊单 书写内容及要求 申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。 申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。,第十五节 各种告知同意,一、入院告知 二、约束告知 三、护理耗材告知,一、入院告知 入院告知 陪护告知 新生儿入院告知 书写内容及要求 入院告知应介绍病区工作人员，如科室主任、护士长、主管医师、责任护士、同室病友等。 应告知病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、设施，作息时间，陪护探视制度，开水、饮食供应，呼叫系统的使用，紧急逃生路线，病房管理要求，住院安全措施等。 应告知治疗、护理、检查时间安排。如治疗、检查、查房、服药时间等。 应告知患者相关知识信息后及时让患者或家属在告知书上签名及日期，以确认告知过程已履行。 急诊入院患者应以抢救为主，对家属或护送人员口头告知病情变化及治疗、护理等方面的情况，待病情平稳后，再补记并告知相关内容。,二、约束告知对伴有兴奋、躁动、自伤等无法配合治疗表现的病人，为了确保病人自身及其周围人员的安全，并保证病人顺利接受治疗，临床中需要采取相应的约束护理，为保障约束护理的顺利进行，由医生下达临时医嘱，清醒患者向其本人解释约束的目的，神志不清或躁动患者向其家属解释，并由家属签署