造血干细胞移植护理SWM

1、.造血干细胞移植护理盐城市第一人民医院孙雯敏一 概 述造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是一项系统工程，涉及移植免疫学、血液学和放射医学等诸多学科，随着血液学及其相关学科的迅速发展，造血干细胞移植技术也逐渐成熟并获得广泛应用，已成为治愈某些恶性血液病、实体瘤、遗传性及免疫性疾病的有效治疗手段。造血干细胞：是造血系统细胞的鼻祖，它具有向各种髓细胞和淋巴细胞发育分化的潜能，也具有一定的自我更新能力。造血干细胞不仅存在于骨髓，还存在于外周血、脐带血及胚胎肝等组织器官中。通过造血干细胞移植可重建受损害的造血和免疫系统。造血干细胞移

2、植：是指患者在接受一定的预处理后，将各种来源正常的造血干细胞通过中心静脉输注移植入受者体内，使其生长、繁殖，以取代原有缺陷的干细胞，重建造血及免疫功能的过程。造血干细胞移植分类:1. 按来源分：骨髓移植、外周血干细胞移植（自体外周血干细胞移植、异体外周血干细胞移植）、胎肝细胞移植、脐带血移植。2. 按供体与受体的关系分：自体造血干细胞移植、异体造血干细胞移（血缘性、非血缘性）。二、适应症 1. 血液系统恶性疾病：急淋、急非淋、慢粒、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、骨髓增生异常综合症（MDS）、MM 等2. 血液系统非恶性疾病：再障（AA）、地中海贫血、骨髓纤维化、重型阵发性睡眠性血红蛋白尿。3.

3、 其他实体瘤：乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、尤文氏肉瘤、肾胚母细胞瘤、恶性胚细胞瘤等。4. 其他：重症联合免疫缺陷病、严重自身免疫性疾病、基因治疗等。 三 造血干细胞移植步骤及护理：一）外周血造血干细胞动员 自体：化疗药物+造血细胞生长因子 异体： 造血细胞生长因子二）采集分装和冻存干细胞采集时间： 在白细胞从最低点回升到5109/L时开始采集 有一些中心采取监测循环血液中CD34+细胞的浓度，细胞数一开始回升（CD34+细胞只要超过15U/L）时采集三） 准备病人准备1、身体准备 全面体检和实验室检查; 处理局部感染病灶或潜在感染病灶；入室前3天给予口服肠道不吸收抗生素；

4、入室前一天剪短指甲，剃毛发，清洁洗澡。当天以消毒液药浴后更换无菌衣裤，通过内走廊，进入层流病室；预处理前一天常规进行中心静脉插管并每日给予置管护理。2、心理准备 移植病人大多数对治疗方法及过程缺乏了解，又因长期接受化疗，造成很大的痛苦，病人对移植既抱有希望，又有焦虑和恐惧的心理。因此，在移植前护理人员应主动与病人及家属进行交谈，尽可能做好心理。物品准备： 病人入舱前，舱内所有物品包括药品、被服、纸张、卫生材料、医疗器械都要经过灭菌处理后，由传递窗送入无菌舱内。 病人在舱内的生活用品，经灭菌处理后入舱。环境准备： 无菌层流舱: 患者舱：100级 护士站、治疗室等：1000级 手消毒间、备无菌餐间

5、：10，000级 更衣间、药浴间：100，000级 -舱内压力递减病人入住前环境准备 1、彻底卫生清洁： 2、熏蒸24小时：每立方米用高锰酸钾5mg+40%甲醛10ml，熏蒸24小时，通风24小时。3、入住前的全面消毒液擦拭。 4、空气培养：达标。目前选用平皿沉降法检测； 5、入室物品一律消毒灭菌：可以高压灭菌或适合环氧乙烷消毒的物品，一律灭菌后进舱，须浸泡消毒的物品要确保浸泡消毒的效果可靠。 病人入住后无菌全环境的保持（一）入住后病人要求：1、每日以KL-98消毒液洗头、洗脸、擦身、洗脚，早晚各一次（20分钟）。2、每日以KL-98消毒液于晨起、睡前、便后坐浴一次（20分钟）。3、睡前、饭前

6、、饭后（进食任何饮食后）认真漱口。4、3%双氧水擦洗鼻前庭、外耳道每日三次，然后用碘伏消毒液擦拭，再涂以红霉素软膏等。5、抗菌及抗病毒的眼药水交替点眼，每日三次。6、经常以含KL-98消毒液棉球擦手（代替洗手）。（二）入住后环境要求：1、净化舱内地面、所有物品表面每日消毒液擦拭一次，发现有污染随时擦拭消毒。2、室内墙壁隔天消毒液擦拭一次。3、被服高压消毒更换每日一次。4、空气喷雾消毒每日一次。5、坐便桶、污水桶每日更换消毒一次。（三）无菌饮食要求：1、食物新鲜，彻底洗净、煮熟、微波炉消毒7分钟。2、水时须做成水果羹后微波炉消毒，或须经消毒后用无菌刀削皮后方可食用。3、饼干、馒头放微波炉隔水蒸7

7、分钟。4、饮水均须用开水经舱内电热水瓶二次沸腾后方可饮用。5、餐具严格消毒。工作人员入室要求： 严格控制入室人员。医护人员入室前先淋浴，更换清洁衣裤，戴清洁帽子。在缓冲间用肥皂洗手，清水冲净后，再用手快速消毒剂擦手，然后更换无菌拖鞋进入更衣间。戴一次性无菌手套，按无菌操作要求穿无菌分体式隔离衣，戴无菌口罩，进入消毒间再次消毒手，更换无菌拖鞋方可进入护士站。如果进入病人所在的百级层流病房，还需戴无菌手套，穿无菌隔离衣，更换无菌拖鞋方可进入四 ）预处理定义：是指在输注造血干细胞前对病人进行的大剂量化疗或放疗。目的：尽可能杀灭病人体内的异常细胞或肿瘤细胞，最大限度减少复发；破坏病人免疫系统，为造血干

8、细胞的植入提供条件，防止移植物被排斥；为造血干细胞的植入、生长提供必要的空间。五）解冻回输 40水浴箱复温后，经无菌物品传递窗传入，75%酒精浸泡消毒后，无菌治疗巾擦干，递入100级舱，两人核对后经深静脉快速输入。开始5分钟后，嘱患者张口深呼吸，促进冷冻保护剂排出。六）并发症护理1.出血性膀胱炎（HC）护理：出血性膀胱炎是预处理后常见的并发症，可于移植后早期或移植后数周发生。可出现肉眼血尿，病人经水化、碱化、抗病毒及前列腺等综合治疗，可痊愈。HC的预防措施： 预处理期间多饮水；水化： 采用大剂量补液； 碱化 ；定时排尿 HC的处理措施1) 移植早期的HC多属自限行，鼓励病人多进食青菜汤、银耳汤

9、等促进排尿，经过利尿、碱化、水化尿液措施，多数病人能在几天内治愈。2) 移植晚期出现的HC多症状较重，持续时间长，应采取综合处理。3) 如果HC由移植物抗宿主病引起，则根据医嘱予免疫抑制治疗。4) 对于lV度伴有血块堵塞尿道者，经尿道持续膀胱冲洗。2.肝静脉闭塞病（HVOD）护理肝静脉闭塞病（HVOD）是外周血造干细胞移植后非常严重的一种并发症。因马利兰及环磷酰胺体内代谢过程导致谷胱甘肽减少，致肝中央小叶肝细胞及静脉窦内皮细胞的受损，可以进一步使肝静脉受损。临床表现：高胆红素血症、疼痛性肝肿大、体重增加，最终可发展为肝性脑病。根据病情发展分为急性、亚急性和慢性。（1）病情观察（2）VOD病人腹

10、腔积液的护理（3）皮肤护理 （4）饮食护理（5）重症VOD护理 3.中枢神经系统并发症的护理造血干细胞移植后中枢神经系统改变是有发生的。原因：白质脑病、药物引起、感染引起、恶性病的复发等。临床表现为昏睡、説话不多、癫痫病发作、吞咽困难、头痛、恶心、兴奋等症状。（1）发生癫痫或持续状态时护理（2）病情观察（3）防止受伤 （4）药物治疗的护理（5）心理支持 4.间质性肺炎（IP）的护理 间质性肺炎（IP）是外周血造血干细胞移植的重要并发症，其病原上CMV占首位。病理上主要包括单个核细胞的肺间质浸润和液体潴留，肺泡空间相对减少。常见的症状包括气短、干咳，逐步发展为进行性呼吸困难、发绀，偶有胸痛。1）

11、密切观察病情变化，监测病人呼吸、血压、体温、血氧饱和度动脉血气分析等。2）病人出现进行性低氧血症不能单纯增加氧浓度加以纠正时，或者呼吸频率35/分，血氧分压60mmHg时，应及时气管插管或气管切开通过吸气末正压给氧辅助通气纠正缺氧。3）药物护理 遵医嘱进行抗病毒、抗感染治疗。5急慢性移植物抗宿主病的护理 移植物抗宿主病(GVHD)是由供体淋巴细胞将受体的组织相容性抗原识别为异己，对受体的组织器官产生免疫学攻击所导致的临床病理表现。如果在移植后100天以内发生，称为急性GVHD，在l00天以后发生，则称为慢性GVHD。1)病情观察 2)皮肤损害的护理 3)口腔粘膜GVHD的护理4)肝脏GVHD的

12、观察 5)肠道GVHD的护理 。6)免疫抑制剂的应用及护理其他常见护理问题及护理措施知识缺乏与缺乏造血干细胞移植的相关知识有关焦虑-与患者担心疾病预后有关自我形象的紊乱-与造血干细胞移植时需要剃除头发有关潜在的感染的危险-与患者接受预处理后骨髓抑制有关 潜在的营养失衡-与化疗后频繁呕吐有关活动无耐力-与化疗后骨髓抑制引起的贫血有关潜在出血与化疗后骨髓抑制血小板减低有关体温升高 与骨髓抑制中性粒细胞降有关舒适的改变与骨痛、口腔黏膜溃疡、咽喉痛有关 七）植活标志自体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中性粒细胞恢复到0.5109L和血小板20109L的中位数时间各为10天。异体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中中性粒细胞恢复到(0.10.5)109L的时间分别为15天和20天，血小板恢复到20109 L的中位数时间14天，如果用甲氨蝶呤预防GVHD，则延迟恢复4天左右。八）出舱出舱时患者的造血功能恢复，但免疫功能尚未完全恢复，所以出舱后仍然需要注意保护性隔离，一般先住无菌层流帐，逐步过渡到出院。近几年，关于人类干细胞的研究骤然升温，干细胞移植的治疗效果也受到人们的关注。那么什么是