实用新生儿学-课件模板-255(共277)

1、实用新生儿学 课件模板-255,实用新生儿学：第4节 脊柱及脊髓损伤,第4节 脊柱及脊髓损伤 脊柱和脊髓损伤（spinal cord injury）为新生儿死亡的主要原因之一，幸存者往往遗留程度不等的神经系统缺陷。本病少见，发病率每10万活产儿0.14例。上部颈段脊髓损伤较下部脊髓损伤多见。 【病因与发病机制】 直接原因为分娩困难时的过度伸展或屈曲，特别是侧位牵引时使胎儿的脊髓沿长轴发生扭转和压缩，引起脊柱、脊髓及脑干组织的伸延性损伤,实用新生儿学：第4节 脊柱及脊髓损伤,诱因为胎儿在子宫内的位置异常，例如额位、颜面位，或者臀先露、难产、早产、初产、急产等；胎儿脊柱内血管闭塞；胎儿的脊柱与枕大

2、孔畸形等。上颈段脊髓损伤常发生于头先露使用产钳过度旋转胎头所致。颈胸段脊髓损伤常发生于臀位牵引，胎头过伸或因头盆不称胎头嵌入骨盆内，牵引过度旋转下肢所致。脊髓扭曲或撕裂可有出血、水肿、坏死，甚至完全性横断，伴或不伴脊柱的损伤,实用新生儿学：第4节 脊柱及脊髓损伤,脊柱的骨折极少发生，这是由于脊髓和脊柱的伸展能力不同，而使相对弹性较差的脊髓更易在分娩时遭受严重的纵向牵拉而受损伤。 【临床表现】 轻者仅有脊柱后突角的改变，皮下可见受伤脊突向外凸出，局部肿胀及触痛，脊旁肌紧张。脊柱的损伤势必影响经过脊髓管中的脊髓，如出血较多、水肿较重，可出现相应的神经体征，如损伤处远端神经所支配的随意肌全部出现暂时

3、性或永久性麻痹，引起截瘫、大小便失禁等,实用新生儿学：第4节 脊柱及脊髓损伤,主动运动减弱或消失，深腱反射消失，损伤段面以下疼痛刺激无反应。呼吸抑制的程度取决于脊髓损伤的水平：颈4以上脊髓损伤常伴呼吸暂停；颈4胸4损伤时由于累及膈神经根及肋间肌的神经支配，常伴不同程度的呼吸窘迫；胸腰段损伤（胸1腰5）极少或不累及肋间肌，不影响呼吸，但可因腹肌麻痹导致腹部松软、隆起及肛门括约肌松弛和膀胱膨隆,实用新生儿学：第4节 脊柱及脊髓损伤,脑神经根及脑干损伤除相应的神经支配的肌肉麻痹外，由于伤及生命中枢，可伴发脊髓休克征，软弱，苍白，呼吸抑制、表浅、暂停，迅速死亡。 【诊断】 诊断依赖于产伤史，受伤局部有

4、脊柱变形、椎间变窄。进行详细的体格检查、X线摄片检查，尤其要注意详尽的神经系统检查，必要时可作腰椎穿刺检查CSF，以明确诊断,实用新生儿学：第4节 脊柱及脊髓损伤,应与颅内损伤、神经肌肉疾病及先天性脊髓疾病相鉴别。有报道宫内自发性脊髓硬膜外血肿的症状类似脊髓损伤，可应用超声进行鉴别诊断。MRI有助于诊断及判断预后。 【治疗】 在产房怀疑有脊髓损伤时，应对头、颈及脊柱进行固定。单纯性脊柱骨折可采用非手术治疗。如脊柱骨折伴发脊髓损伤，血肿较大、骨折片压迫，腰椎穿刺有部分或完全梗阻者，宜早期行椎板减压术,实用新生儿学：第4节 脊柱及脊髓损伤,内科治疗以支持疗法为主，高位脊髓损伤的急性阶段常需机械通气

5、。存活者可遗留永久性损害，预后取决于脊髓损伤的水平和程度，Bucher认为胸4是判断预后的关键水平，在此水平以下的损伤预后相对较好。另外，上段颈髓损伤的患儿也可通过观察首次呼吸出现的时间和前3个月中四肢运动功能的恢复速度来预测其远期预后，生后第1天即发生呼吸暂停和前3个月中动作恢复欠佳者往往预后不良,实用新生儿学：第5节 骨折,第5节 骨折 在产程延长、难产、巨大儿，或胎儿窘迫需要快速娩出时，容易发生产伤性骨折。国内报告自然分娩时产伤性骨折发生率为0.096%，难产时为1.7%。骨折最常见于长管状骨如锁骨、肱骨或股骨，在密质骨部位可呈完全性骨折，而于骨骺部则导致骨骺与干骺端分离。骨折后虽有明显

6、移位和成角畸形，由于疼痛可以不重，畸形也可不明显，也能自行恢复，骨折后骨痂出现较早，愈合也较快，塑型功能很强，临床往往在骨痂隆起时方被发现，故应进行细致的检查，以免漏诊,实用新生儿学：第5节 骨折,一、颅骨骨折 【病因】 头颅血肿时有5%合并颅骨骨折（fracture of skull）。新生儿颅骨弹性良好，颅缝未闭，蛛网膜下腔较宽，在产道中均匀受压出现颅缝重叠，所以颅骨骨折并不常见。使用产钳、胎头吸引器、骨盆狭窄或牵引用力不当导致颅骨不均匀受压时可能发生颅骨骨折。胎头吸引易并发顶骨骨折，产钳术则易致凹陷性骨折,实用新生儿学：第5节 骨折,引发颅骨骨折的机械力也可引起脑挫伤与颅内血管破裂。 【

7、临床表现】 临床有难产史，伴头颅软组织损伤表现。骨折常为线性与非凹陷性，以顶骨线性骨折最为常见，方向多与矢状缝垂直，其次为凹陷性骨折。除有颅内出血或大量出血外，线性骨折多无症状。凹陷性骨折如较浅，常不出现症状。如额部或顶部有较深的骨折，则局部凹陷且有骨摩擦感，可有前囟饱满，病侧瞳孔扩大或局部受压迫的神经症状,实用新生儿学：第5节 骨折,如前颅骨窝底骨折，可见眼眶周围青紫、肿胀、瘀斑、球结膜下淤血，鼻腔、口腔流出血性CSF，并造成额叶底部脑损伤。中颅窝底骨折时，则可有颞肌下出血及压痛，且常合并面神经及听神经损伤。后颅窝底骨折时，则可有枕部或乳突部及胸锁乳突肌部位的瘀斑，颈肌有强直压痛，偶有第91

8、2脑神经损伤，CSF外漏至胸锁乳突肌及乳突后皮下，并引起该部肿胀、淤血及压痛，可并发延脑损伤,实用新生儿学：第5节 骨折,诊断】 诊断依赖于难产史，在有头颅软组织损伤时应注意排除颅骨骨折。如出现神经症状或怀疑存在凹陷性骨折，要摄头颅平片及头颅CT以排除颅内病变。 【治疗】 一般处理：卧床休息，头高位1530；按颅内出血处理；有CSF外流者勿堵塞耳道或鼻孔，一般不宜作腰椎穿刺；选用适当抗生素治疗；脑神经麻痹者，可用维生素B1 、B6 、B12 等药物，早期针灸治疗；凹陷性骨折面积大、凹入深或损伤血管伴颅内血肿者，要争取早做复位手术，以根除压迫，防止癫痫,实用新生儿学：第5节 骨折,颅骨骨折凹陷深

9、度不超过0.5c m者，常因无临床症状，可自行复位，不需特殊处理。但有下列情况之一者，则需考虑手术治疗：X线摄片证实有碎骨在脑内者；有颅内高压症状者； 有神经系统症状者；帽状腱膜下、鼻腔、口腔或中耳有CSF流出或胸锁乳突肌及乳突下有CSF漏出者；未能自行复位者,实用新生儿学：第5节 骨折,术后注意预防感染，812周后复查头颅平片观察骨折恢复情况及有无发生软脑膜囊肿（leptomeningeal cyst）。 二、锁骨骨折 锁骨骨折（fracture of collar bone）是产伤性骨折中最常见的一种，约占产伤中的1%2%。上海第一妇婴保健院5年内（19811986年）28 483例活婴中

10、，锁骨骨折606例，检出率2.1,实用新生儿学：第5节 骨折,男女比例为2 1，多发生于体重较大的新生儿。 【病因与发病机制】 锁骨细长而弯曲，呈横“S”形，其内侧23向前凸出而外侧13向后上方凸出，这两个不同弯曲的交界点较脆弱，受挤压时易发生骨折。锁骨骨折与出生体重有关，贾宏敏报告109例新生儿锁骨骨折中出生体重大于3500g有71例,实用新生儿学：第5节 骨折,阴道难产组新生儿锁骨骨折发生率高于阴道顺产组，尤其是肩娩出困难时，但是正常产时也可发生锁骨骨折。产伤性锁骨骨折多发生在娩出时的前肩一侧，系因胎儿迅速下降时，前肩胛部挤向产妇的骨盆耻骨联合处，使脆弱的锁骨极度弯曲而发生骨折。锁骨骨折多

11、发生于中央或中外13处，呈横形骨折，并有移位，也有不完全性骨折（青枝骨折）者,实用新生儿学：第5节 骨折,左右两侧骨折发生的机会相近，多为单侧性。5%新生儿锁骨骨折合并臂丛神经损伤。 【临床表现】 患儿不愿移动患侧上臂或运动不灵活，或完全失去运动能力。在移动患侧上臂时，新生儿哭叫，用手触诊锁骨时局部肿胀，锁骨上凹可消失，胸锁乳突肌呈痉挛状态，使骨折向上向后移位，造成重叠或成角畸形。拥抱反射减弱或消失，患侧手臂不动，局部有压痛及骨摩擦感，如为青枝骨折则易漏诊，至骨折愈合、局部骨痂隆起时才被发现,实用新生儿学：第5节 骨折,将小儿平卧于床上或置于检查床上。检查者站在小儿足端和小儿面部相对，将小儿头

12、部置于中心位，检查者从外向内沿锁骨进行扪诊，仔细体会双侧锁骨是否轮廓清楚，两侧是否对称。正常时锁骨呈“S”型，轮廓清楚、光滑、对称，局部软组织无肿胀及压痛。在锁骨骨折时有：触摸锁骨双侧不对称，患侧锁骨有增厚模糊感；两上肢活动度不一致，患侧上肢可能因活动时疼痛而呈现“假性麻痹”，痛肢紧贴胸部；局部软组织可能肿胀、压痛；有骨摩擦感或骨痂形成,实用新生儿学：第5节 骨折,诊断】 根据难产病史及临床表现可考虑新生儿锁骨骨折，确诊依靠X片，X线摄片可证实骨折及移位情况。鉴别诊断须与臂丛神经麻痹和肩关节脱位相鉴别，X线摄片可明确诊断。 【治疗】 青枝骨折一般不需处理；对无症状不完全锁骨骨折只需固定同侧肢体

13、；对完全性骨折者，1984年以前均采用“8”字绷带固定2周，通常能完全恢复而不留后遗症,实用新生儿学：第5节 骨折,1985年以后根据上海第一妇婴保健院对606例患儿的经验均不作特殊处理，随着小儿的生长发育，肩部增宽，锁骨错位及畸形均自行消失，606例中无1例遗留异常。 三、肱骨骨折 【病因】 肱骨骨折（fracture of humerus）多发生于难产、臀位分娩、剖宫产、低出生体重儿或进行内倒转术操作时，骨折多发生在中段和中上13处，以横形或斜形骨折多见,实用新生儿学：第5节 骨折,临床表现】 在娩出胎儿时听到骨断裂声及感觉断裂。娩出后患臂不能活动，局部肿胀，骨折部缩短弯曲变形，被动运动出

14、现疼痛及骨摩擦感，X线检查常见骨折严重移位或成角畸形。在严重病例，骨膜大片剥离，周围形成大的血肿，且很快发生钙化。可并发桡神经受损，出现腕下垂及伸指障碍。 【诊断】 根据难产史和临床表现，以及X线检查可以明确诊断,实用新生儿学：第5节 骨折,治疗】 1绷带固定法 将上臂在躯干侧固定，于胸廓与上臂之间置一棉垫，肘关节保持屈曲90，固定3周后即有明显骨痂形成。肱骨中上段骨折多采用本法固定，愈合良好，若遗留骨折重叠和成角畸形，短期内可自行矫正。 2小夹板固定法 肱骨下段或尺桡骨骨折，需采用小夹板固定。患儿仰卧，患肢上臂外展，前臂旋前位，掌心向上，助手拉住患儿的腋窝作相对牵引，术者一手拉住患肢肘部渐渐

15、向远心拉，使骨折端重叠处拉开，并进行骨折按捺整复，矫正移位，然后在上臂用4块小夹板前后左右固定；内侧置一软垫，外侧板置2软垫，固定及矫正移位，用布条绷紧，并屈肘90悬挂，固定23周,实用新生儿学：第5节 骨折,3严重移位者 需作闭合复位及上筒形石膏。 四、股骨骨折 新生儿股骨骨折（fracture of femur）包括股骨干骨折和股骨近端、远端骨骺损伤，上海第二医科大学新华医院1986年报道股骨骨折5年内发生率占全部骨折的11%左右，不多见。国外Morris等通过对两家大的大学产科医院4年内55 296例活产儿的检查，发现7例股骨干骨折，发病率为0.131000活胎产,实用新生儿学：第5节

16、骨折,病因】 是产伤中最常见且较重的下肢骨折之一，原因包括：在臀位产、横位产时，先用手勾出下肢；然后握住两下肢左右旋转将小儿娩出；或以器械夹骨盆端牵拉胎儿而造成骨折；偶尔也可发生在剖宫产者。江庭彪报告12例新生儿产伤股骨干骨折时大多有胎位不正，助产医生用示指勾拉大腿引起。孙新一报告的6例产伤性股骨骨折无一例是顺产,实用新生儿学：第5节 骨折,根据段宋琦报道，X线测量新生儿股骨中段仅0.6c m厚度，骨质薄脆，故最易发生骨折。 【临床表现】 骨折多见于股骨上中段，呈斜形骨折。局部有剧烈疼痛及肿胀，出现假性瘫痪，两断端间出现骨摩擦感，患肢短缩，因新生儿习惯于屈膝屈髋姿势，使骨折近端极度屈曲外展，远

17、端严重向上内移位，向前成角畸形,实用新生儿学：第5节 骨折,诊断】 根据新生儿娩出情况、临床表现及X线检查，可以明确诊断。 【治疗】 1Pavlik吊带固定双侧股骨，一般34周，至局部骨痂丰富、症状消失。 2悬垂牵引法 将两下肢贴上胶布，外面用纱布包扎后向上牵引于架上，使臀部离床2.5c m距离，固定34周。 3绷带固定法 将患肢伸直紧贴于胸腹壁，中间放置软垫或纱布，以防局部刺激，用绷带将下肢固定于躯干约34周,实用新生儿学：第5节 骨折,采用此法固定，有时影响患儿呼吸，绷带固定不宜太紧。 五、骨骺分离 【病因与发病机制】 产伤可引起股骨上端、股骨下端或肱骨下端的骨骺分离（epiphyseal

18、 separation），是比较少见的产伤之一，多发生于臀位产牵引或旋转肢体时。 【临床表现】 临床常见的有以下3种情况。 1股骨下端骨骺分离 较多见,实用新生儿学：第5节 骨折,股骨下端骨骺中心在出生时已出现，股骨如骨骺分离诊断较易。常为向后方移位，在股骨干的后方有骨膜下血肿。患肢不能活动、膝部肿胀、触痛，X线检查可见股骨下端骨骺分离并有多量新生骨痂。 2股骨上端骨骺分离 较少见。出生后髋关节出现肿胀、触痛，患肢活动受限，处于屈曲、外展和外旋位。由于股骨上端向上外方移位使患肢缩短，甚至有髋内翻，有骨摩擦感和骨膜下血肿,实用新生儿学：第5节 骨折,因股骨头、颈和大粗隆均为软骨，故在出生后23天作X线检查不易诊断。但1周后则可见显著骨膜和骨骺反应，在骨骺周围有稠密的钙化阴影。临床上往往在骨痂形成、局部肿胀明显时才被发现。 3肱骨下端骨骺分离 肱骨下端骨骺中心多在出生后6个月才出现，故在出生时很难做出骨骺分离的诊断，在出生后患儿患肢不能活动，触动、移位时啼哭，肘部肿胀、瘀斑、触痛、关节活动受限,实用新生儿学：第5节 骨折,早期可用肱骨中心轴线与前臂骨变化的关