糖尿病中医诊治

1、消渴病,消渴病的文献论述,消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 在世界医学史中,中医学对本病的认识最早,且论述甚详。 消渴之名,首见于,根据病机及症状的不同,内经还有消瘅、 肺消、膈消、消中等名称的记载,认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机。 汉张仲景有专篇讨论,并最早提出治疗方药,主方有白虎加人参汤、肾气丸等。隋巢元方诸病源候论消渴候论述其并发症说:“其病变多发痈疽。”外台秘要消中消渴肾消引说:“渴而饮水多,小便数,甜者,皆是消渴病也。”又说:“每发即小便至甜”,“焦枯消瘦”,对消渴的临床特点作了明确的论述,元张子和儒门事

2、亲三消论说:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣 痤痱之类”,“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”。明戴思恭 证治要诀 明确提出上、中、下之分类。 证治准绳消瘅 在前人论述的基础上,对三消的临床分类作了规范,“渴而多饮为上消(经谓膈消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。明清及其之后,对消渴的治疗原则及方药,有了更为广泛深入的研究。 根据消渴病的临床特征,主要是指西医学的糖尿病。 它如尿崩症,因具有多尿、烦渴的临床特点,与消渴病亦有某些相似之处,可参考本节辨证论治,病因病机,消渴病的病因比较复杂,禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。 消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾,

3、其病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚头本,燥热为标,两者互为因果,壹,贰,叁,肆,病因,病机,辨证要点,辨证论治,目 录,病因,壹,禀赋不足 早在春秋战国时代,即已认识到先天禀赋不足,是引起消渴病的重要内在因素。贡五变说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患,贰,饮食失节 长期过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津，消谷耗液,发为消渴。早在即说:“此肥美之所发也,此人必数食甘美面多肥也,肥者令人内热, 甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴,叁,情志失调 长期过度的精神刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,或劳心竭虑,营谋强思等,以致郁久化火,火热内

4、燔,消灼肺胃阴津而发为消渴。正如说:心境愁郁,内火自燃,乃消证大病。,肆,劳欲过度 房事不节,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,则火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致肾虚肺燥胃热俱现,发为消渴。如说:“房室过度,致令肾气虚耗故也,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴,病机,消渴的病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键。三脏之中,虽有所偏重,但往往又互相影响。 肺主气, 为水之上源,敷布津液。肺受燥热所伤,则津液不能敷布而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。 胃主腐熟水谷,脾主

5、运化, 为胃行其津液。 脾胃受燥热所伤,胃火炽盛,脾阴不足,则口渴多饮,多食善饥; 脾气虚不能转输水谷精微,则水谷精微下流注人小便,故小便味甘;水谷精微不能濡养肌肉,故形体日渐消瘦。 肾为先天之本,主藏精而寓元阴元阳。 肾阴亏虚则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷。 肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便而排出体外,故尿多味甜,消渴病虽有在肺、胃、肾的不同,但常常互相影响。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛,上可灼伤肺津,下可耗伤肾阴;肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼肺胃,终致肺燥胃热肾虚,故“三多”之症常可相互并见。 消渴病日久,则易发

6、生以下两种病变: 一是阴损及阳,阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本,燥热为标,但由于阴阳互根,阳生阴长,若病程日久,阴伤气耗,阴损及阳,则致阴阳俱虚,其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。 严重者可因阴液极度耗损,虚阳浮越,而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症,甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。 二是病久人络,血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗伤津液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞,辨证要点,壹,辨病位 消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上中下三消之分，即肺燥、胃热、肾虚之别。以肺燥为主，多饮症状较突出者，为上消；胃热为主，多食症状较为

7、突出者，为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，为下消,贰,辨标本 本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚,叁,辨本症与并发症 多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系,一般以本症为主,并发症为次。多数患者,先见本症,随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消瘦的本症不明显,常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索,最后确诊为本病,辨证论治,上

8、 消,肺热津伤证 典型症状：口渴多饮,口舌干燥,尿频量多,烦热多汗,舌边尖红,苔薄 黄, 脉洪数。 证机概要:肺脏燥热,津液失布。 治 法:清热润肺,生津止渴。 代 表 方:消渴方加减。本方清热降火,生津止渴,适用于消渴肺热津伤 之证。 常 用 药:天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热,养阴增液; 黄连 黄苓,知母清热降火,应 用： 若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤。 玉泉丸中,以人参,黄芪,茯苓益气,天花粉、,葛根、麦冬、乌梅,甘草等清热生津止渴。 二冬汤中,重用人参益气生津,天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。 二方同中有异,前者益气

9、作用较强,而后者清热作用较强,可根据临床需要选用,上 消,中 消,1）胃热炽盛证 典型症状：多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力。 证机概要:胃火内炽,胃热消谷,耗伤津液。 治 法:清胃泻火,养阴增液。 代 表 方:玉女煎加减。本方清胃滋阴,适用于消渴胃热阴虚,多食易饥, 口渴等症。 常 用 药:生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火;玄参,生地黄、麦冬滋 肺胃之阴;川牛膝活血化瘀,引热下行。 应 用：大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑,“增水行舟”,待大便通后,再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃,除烦热,人参益气扶正,甘草、粳米益胃护津,共奏益

10、气养胃,清热生津之效,中 消,2）气阴亏虚证 典型症状：口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力, 体瘦,舌质淡红,苔白而干,脉弱。 证机概要:气阴不足,脾失健运。 治 法:益气健脾,生津止渴。 代 表 方:七味白术散加减。 本方益气健脾生津,适用于消渴之津气亏 虚者,医宗金鉴等书将本方列为治消渴的常甪方之一。 并可合生脉散益气生津止渴。 常 用 药:黄芪、党参、白术、茯苓 、怀山药、甘草益气健脾; 木香、 藿香醒脾行气散津;葛根升清生津;天冬、麦冬养阴生津,中 消,应 用： 肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺; 口渴明显加天花粉、生地养阴生津; 气短汗多加五味子,山萸肉敛气生津

11、;食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运,下 消,1）肾阴亏虚证 典型症状：尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣, 口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒,舌红苔少,脉细数。 证机概要: 肾阴亏虚,肾失固摄。 治 法:滋阴固肾。 代 表 方:六味地黄丸加减。本方滋养肾阴,适用于消渴肾阴亏虚之证。 常 用 药:熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精;怀山药滋补脾 阴,固摄精微;茯苓健脾渗湿;泽泻、丹皮清泄火热,下 消,应 用: 阴虚火旺而烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者,可加知母,黄柏滋阴泻火; 尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿; 气阴两虚而伴困倦,气短乏力,舌质淡红者,可加党参、黄芪、黄精益

12、气。 若烦渴,头痛,唇红舌干,呼吸深快,阴伤阳浮者,用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等阴潜阳; 如见神昏,肢厥,脉微细等阴竭阳亡危象者,可合参附龙牡汤益气敛阴,回阳救脱,下 消,2）阴阳两虚证 典型症状：小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝 酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白 而干，脉沉细无力。 证机概要:阴损及阳,肾阳衰微,肾失固摄。 治 法:滋阴温阳,补肾固涩。 代 表 方:金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾,并用附子, 肉桂以温补肾阳主治阴阳两虚,尿频量多,腰酸腿软,形寒,面色 黧黑等症。 常 用 药:熟地黄,山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精;怀山药滋补脾阴, 固掇精微;茯苓健脾渗湿;附子、肉桂温肾助阳,下 消,应 用： 尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾摄精; 身体困倦,气短乏力者,可加党参、黄芪、黄精补益正气; 阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉;