慢性阻塞性肺气肿

1、慢性阻塞性肺气肿,概 述,1.阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。 2.肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿等,一.病因与发病机理,一）病因 肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系，其中吸烟尤为重要。 绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿,二）发病机制慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见。 1、小气道的不完全阻塞 2、肺组织弹性减退 3、弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡

2、4、遗传因素总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成,发病机制,二.病理和病理生理,一）肺脏的变化,1.肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色,2.镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏,3.病理分型： 小叶中央型:终末细支气管/一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张 全小叶型:呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张 混合型,TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管 AD：肺泡管 AS：肺泡囊,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd e

3、d,二)肺血管、心脏改变,小血管管腔变窄、闭塞。 后期发展成肺心病时有右心改变,通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，最大呼气中期流量。 换气功能障碍：通气/血流分布不均匀,三)肺功能变化,三.临床表现,除有原发病如慢性支气管炎、哮喘等症状体征外，尚有下列表现： （一）症状 1.早期不明显。随病情的发展，可出现逐渐加重的呼吸困难，最初常在劳动、上坡、上楼梯时出现气促，以后在平地活动亦感气促，严重时静息状态亦有气促。持久性的气促是肺气肿重要症状。 2.肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足，出现低氧血症、高碳酸血症,二）体征 1.望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱 2.触诊语颤减弱 3

4、.叩诊为过清音、肺下界下降 4.听诊呼吸音减弱,桶状胸,2.如出现呼吸衰竭，除呼吸困难更加严重外，与低氧血症及高碳酸血症相关的临床表现相继出现如：紫绀、神志恍惚、昏迷等。 3.如发展至慢性肺原性心脏病，于上腹剑突下可见收缩期心尖搏动，此处心音较心尖部明显等右心增大体征,四.实验室与辅助检查,一）X线检查 可见肺野透光度增强,膈下降，膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱,X线胸片检查,肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小,二）肺功能检查: 用力呼气流速持续降低 第一秒用力呼气量 / 用力肺活量（ FEV1/FVC%）60% 残气/肺总量增加（RV/TLC）40% MVV （最大通气量） 8

5、0,三）血气分析 呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（Pa2）下降及动脉血二氧化碳分压（PaC2）增高。在失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值下降,五.并发症,自发性气胸 慢性肺原性心脏病 肺部急性感染 继发性红细胞增多症,六.诊断,一）原发病（主要是慢性支气管炎）的存在。 （二）逐渐加重的呼吸困难。 （三）肺气肿体征，诊断并不难。 （四）根据临床表现，结合病因、病理，临床上将慢性阻塞性肺气肿分为下列类型： 1、气肿型（A型）其主要病理改变为全小叶型或伴小叶中央型肺气肿。临床上起病隐匿，病程长。呈喘息外貌。常发生过度通气，而维持动脉血氧分压正常。晚期可出现呼吸衰竭或伴右心衰竭。 2、支气管炎型（B型）

6、其主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿，易反复发生呼吸道感染而导致呼吸衰竭和右心衰竭。 3、混合型,治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。 1、舒张支气管 可选用抗胆碱药、茶碱类、2肾上腺受体激动剂等。 2、抗感染 急性发作期应根据病原菌的种类、细菌培养及药物敏感试验的结果选用敏感抗菌药物。 3、呼吸功能锻炼 进行腹式呼吸，缩唇缓慢呼气训练，以促进呼吸肌的活动，提高肺活量，纠正通气/血流比例失调，提高血氧饱和度，从而改善呼吸功能,七.治疗,腹式呼吸,1）腹式呼吸：肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，

7、肺泡通气量增加，提高呼吸效率,体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸,训练方法,训练方法,呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为23：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交 换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l015分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习,缩唇呼气,2）缩唇呼气：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能,治 疗,4、家庭氧疗 给病人每天10-15小时（1-2L/min）持续吸氧可延长寿命，提高生活质量。 5、康复治疗 可采用呼吸操、气功、太极拳等