胸部诊断学讲

1、胸部诊断学,范围 颈部以下、腹部以上的区域 胸廓 胸骨、肋骨和胸段脊柱所组 成，前部较短，背部稍长 胸部检查的内容 胸廓外形、胸壁、 乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、 肺、胸膜、心和淋巴结等,胸部疾病的检查方法 常规的一般体格检查 X线检查 肺功能检查 血气分析 病原学 细胞学、组织学检查 其他有关的生化检查,第一节 胸部的体表标志,一、骨骼标志 胸骨上切迹(suprasternal notch) 胸骨柄(manubrium sterni) 胸骨角（sternal angle),又称Louis角 腹上角:又称胸骨下角(infrasternal angle) 剑突（xiphoid process）

2、 肋骨（rib）共12对。浮肋(free ribs) 肋间隙（intercostal space) 肩胛骨（scapula） 脊柱棘突（spinous process） 肋脊角（costalspinal angle,二、垂直线标志 前正中线 (anterior midline)即胸骨中线 锁骨中线 (midclavicular line)(左、右) 胸骨线 (sternal line)(左、右) 胸骨旁线 (parasternal line) (左、右) 腋前线 (anterior axillary line) (左、右) 腋后线（posterior axillary line) (左、右）

3、腑中线（midaxillary line）（左、右） 肩胛线（scapular line）（左、右） 后正中线（posterior midline）即脊柱中线,三、自然陷窝和解剖区域 腋窝（axillary fossa） 胸骨上窝（suprasternal fossa） 锁骨上窝（supraclavicular fossa） 锁骨下窝（infraclavicular fossa ） 肩胛上区（suprascapular region） 肩胛下区（infrascapular region） 肩胛间区（ interscapular region,四、肺和胸膜的界限 气管在平胸骨角处分为左、右主支气

4、管分别进入左、右肺内 右主支气管粗短而陡直，分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶 左主支气管细长而倾斜，分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶,肺界 肺尖 肺上界 肺外侧界 肺内侧界 肺下界 叶间肺界 叶间隙 斜裂 水平裂 胸膜 脏层胸膜（visceral pleura） 壁层胸膜（parietal pleura） 胸膜腔 肋膈窦(sinus phrenicocostalis,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸 壁（chest wall） 营养状态 皮肤 淋巴结 骨骼肌发育 静脉 皮下气肿(subcutaneous emphysema)捻发 感或握雪感 捻发音 胸壁压痛 肋间隙,二、胸 廓

5、 成年人胸廓的前后径与左右径的比例约 为11.5 小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径 或几乎相等 扁平胸（flat chest）前后径不及左右径 的一半 桶状胸（barrel chest）为胸廓前后径增 加，与左右径几乎相等，甚或超过左 右径,佝偻病胸(rachitic chest） 佝偻病串珠(rachitic rosary) 肋膈沟 (Harrison groove) 漏斗胸(Pectus excavatum, funnel chest) 鸡胸(Pectus carinatum, pigeon chest) 胸廓侧变形 胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改变,三、乳 房,注意事项 正确的程

6、序 包括引流乳房部位的淋巴结 先作视诊，再作触诊,视诊 对称性(symmetry) 表观情况(superficial appearance) 颜色 水肿 乳头(nipple) 位置、大小、是否对称 有无倒置或内翻、乳头回缩、分 泌物、出血、活动度、色素沉着 皮肤回缩（skin retaction）使胸肌收 缩乳房悬韧带拉紧动作 腋窝和锁骨上窝 红肿、包块、溃疡、 瘘管、瘢痕,触诊 分界 坐位 仰卧位 4个象限 先健侧后患侧 手指、手掌平置，应用指腹，轻施压力 旋转或来回滑动触诊 左侧由外上象限开始，顺时钟方向，最 后触诊乳头 右侧沿逆时钟方向进行 有无红、肿、热、痛、包块 乳头有无硬结、弹性消

7、失和分沁物,正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感 乳房是由腺小叶所组成，勿误为肿块 注意下列物理征象 1、硬度和弹性(consistency and elasticity) 硬度增加和弹性消失 2、压痛（tenderness,3、包块（masses） 部位(location) 以乳头为中心，按时钟钟 点的方位和轴向予以描述，包块与乳 头间距 大小(size) 长度、宽度、厚度 外形(contour)是否规则、边缘、粘连固定 硬度(consistency) 柔软、囊性、中等硬 度、极硬 压痛(tenderness) 有无压痛及其程度 活动度(mobility) 是否可自由移动 腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴

8、结有否肿大,第三节 肺和胸膜 坐位或仰卧位 充分暴露 环境舒适温暖 良好的光线 应包括视、触、叩、听四个部分,一、视 诊 呼吸运动 中枢神经、神经反射、体液因素调节 呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松 弛来完成的，一般成人静息呼吸 时，潮气量约为500ml 呼气为被动运动 吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺 的气流及胸内压力变化密切相关,吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移 动，腹部向外隆起 呼气时前部肋骨向下内方移动，腹部 回缩 男性和儿童的呼吸以膈运动为主 腹式呼吸 女性的呼吸则以肋间肌的运动 为主胸式呼吸,某些疾病可使呼吸运动发生改变 上呼吸道部分阻塞“三凹征”吸气 性呼吸困难 下呼吸道阻塞呼气

9、性呼吸困难 Litten现象,又称膈波影,即观察呼吸时 膈肌移动情况,呼吸频率 16-18次/min，新生儿 44次/min R：P=1:4 呼吸过速(tachypnea) 超过 24次/min 体温升1C，呼吸增加 4次/min 呼吸过缓(bradypnea)低于 12次/min 呼吸浅快 呼吸深快 深长呼吸(Kussmaul呼吸,呼吸节律 均匀整齐 潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 间停呼吸（Biots呼吸） 机制：呼吸中枢的兴奋性降低 抑制性呼吸 胸部发生剧烈疼痛所致的 吸气相突然中断， 呼吸运动暂地突 然受到抑制 叹息样呼吸 多为功能性改变,二、触 诊 胸廓扩张度 (thor

10、acic expansion) 两手置于胸廓下面的前侧部 左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突 拇指尖在前正中线两侧对称部位 手掌和伸展的手指置于前侧胸壁 嘱患者作深呼吸运动 观察比较两手的动度是否一致,语音震颤（vocal fremitus） 被检查者发“yi”音传到胸壁所引起共鸣的振 动，由检查者的手触及，又称触觉震颤 影响语音震颤强弱的因素： *气管、支气管是否通畅 *胸壁传导是否良好 *发音的强弱、音调的高低 *胸壁的厚薄 *支气管至胸壁距离,最强:肩胛间区、胸骨旁第、肋间隙 最弱：肺底 男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强 前胸、右胸上部较前胸下部、左胸上部强 语音震颤增强见于： 肺泡内有炎

11、症浸润（传导良好）； 接近胸膜的肺内巨大空腔（产生共鸣,语音震颤减弱或消失见于： 肺泡内含气量过多，如肺气肿； 支气管阻塞，如阻塞性肺不张； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿,胸膜摩擦感(pleural friction fremitus) 两层胸膜表面粗糙，呼吸时相互摩擦 检查者的手感觉到 呼吸两相均可触及，吸气相末最清楚 有如皮革相互磨擦的感觉 胸廓的下前侧部易触及,三、叩 诊 叩诊的方法 间接叩诊（mediate percussion ） 叩诊板 叩诊锤 垂直方向 直接叩诊（immediate percussion ） 被检查者取坐位或仰卧位,板指平贴于肋间隙并与肋

12、骨平行 力量均匀，轻重适宜 每次叩击下 腕关节运动 左右、上下、内外对比 注意叩诊音的变化,先查前胸 锁骨上窝-第肋间隙, 从上至下 次查侧胸壁 被检查者举起上臂置于 头部，自腋窝开始向下至肋缘 后查背部 被检查者向前稍低头，双 手交叉抱肘,影响叩诊音的因素 胸壁组织厚薄 胸廓骨骼支架大小 肋软骨是否钙化及胸廓是否变硬 胸腔内积液 肺内含气量 肺泡的张力和弹性,叩诊音的分类 清音（resonance） 正常肺的叩诊音 过清音(hyperresonance) 见于正常儿童 及肺气肿的患者 鼓音(tympany）左胸下侧方可叩得 浊音（dullness）见于肺部含气量减少或 有炎症浸润时 实音（f

13、latness）见于大量胸腔积液者,正常叩诊音 正常胸部叩诊音：清音 音响强弱和高低与肺的含气量、胸壁的厚 薄、邻近器官的影响有关 前胸上部较下部、右肺上部较左胸上部相 对稍浊 背部较前胸稍浊、右侧腋下较左侧稍浊 左腋前线下方叩呈鼓音（Traube鼓音区,肺界的叩诊 肺上界 即肺尖的宽度，颈肌-肩胛带 由斜方肌前缘中央部叩向外和叩向内 清音带的宽度即为肺尖的宽度 正常5-6cm，又称Kronig峡 右侧较左侧稍窄 肺前界 相当于心的绝对浊音界,肺下界 两侧肺下界大致相同 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间 位置因体型、发育的不同而有差异,肺下界的移动范围 相当于呼

14、吸时膈的移动范围 叩诊方法： 先于肩胛线上叩出肺下界的位置 深吸气叩肺下界的最低点，深呼气叩肺 下界的最高点 最高点至最低点即为肺下界的移动范围 正常人肺下界的移动范围为6-8cm 移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关,侧卧位的胸部叩诊 近床面可叩得一条相对浊音带 该带的上方区域可叩出浊音三角区， 底朝床面，尖指脊柱 朝上的一侧的肩胛下角处可叩得浊音 区，撤去枕头后此浊音区消失,胸部异常叩诊音 定义：正常肺清音区范围出现浊音、实 音、过清音或鼓音即为异常叩诊音 异常叩诊音的类型取决于： *病变的性质 *病变范围的大小 *病变部位的深浅,不能发现叩诊音的改变： *距胸部表面5cm以上的深部病灶 *直

15、径小于3cm的小范围病灶 *少量胸腔积液 叩诊浊音或实音： *肺部大面积含气量减少的病变 *肺内不含气的占位病变 *胸腔积液、胸膜增厚等病变 叩诊呈过清音： 肺张力减弱而含气量增多时,叩诊鼓音: *空腔病变腔径大于3-4cm，近胸壁 *胸膜腔积气 金属性回响(空瓮音amphorophony): *空洞巨大，位置表浅,腔壁光滑 *张力性气胸 浊鼓音: 肺泡壁松弛，肺泡含气量减少,四、听 诊 取坐位或卧位 肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、 侧胸部和背部 上下、左右对称的部位进行对比 微张口均匀的呼吸 必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊,正 常 呼 吸 音,肺泡呼吸音（vesicular breat

16、h sound) 空气在细支气管和肺泡进出所致肺泡 弹性的变化和气流的振动的结果 吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击 肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张 呼气时肺泡由紧张变为松弛,叹息的或柔和吹风样的“fu-fu”声 大部分肺野内均可听及 音调相对较低 吸气时音强、调高、时长，与吸入肺泡 的气流较大、流速快、肺泡紧张时 间较长有关 呼气时音弱、调低、时短，系呼出气流 量渐少、流速减慢、肺泡松弛所致 呼气终止前呼气声即先消失，乃呼气末 气流量太小不能听及,影响肺泡呼吸音的因素 性别 年龄 呼吸深浅 肺组织弹性的大小 胸壁的厚薄,支气管呼吸音(bronchial breath sound) 吸入空气在声门

17、、气管或主支气管形成 湍流所产生的声音 颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”的 音响 音强而高调 可闻及支气管呼吸音的部位：喉部、胸骨 上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎 附近 越靠近气管区，音响越强，音调亦越低,吸气相短，因吸气为主动活动，吸气时 声门增宽，进气较快 呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢 呼气音较吸气音强而高调 吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙,支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点 正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩 胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部可听及,吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但调 较高

18、、较响亮 呼气音与支气管呼吸音相似，但稍弱， 音调稍低，管样性质少 在吸气和呼气之间有极短暂的间隙 吸气相与呼气相大致相同,异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失： 肺泡内的空气流量减少 流速减慢 呼吸音传导障碍 在局部、单侧或双肺出现,发生的原因 胸廓活动受限 呼吸肌疾病 支气管阻塞 压迫性肺膨胀不全 腹部疾病,肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强 呼吸运动及通气功能增强 进入肺泡的空气流量增多 空气流速加快 发生原因： 需氧量增加致呼吸深长和增快 缺氧兴奋呼吸中枢致呼吸运动增强 血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使 呼吸深长,一侧肺泡呼吸音增强 病侧肺泡呼吸音减弱 健侧代偿性肺泡呼吸音增

19、强 呼气音延长 下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄 呼气的阻力增强 肺组织弹性减退 呼气的驱动力减弱,断续性呼吸音 肺内局部性炎症或支气管狭窄 空气不能均匀地进入肺泡 伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音（cogwheel breath sound） 粗糙性呼吸音 支气管粘膜不光滑或狭窄 使气流进出不畅所形成,异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音(tubular breath sound) 原因 肺组织实变 致密肺实变组织易于传导支气管呼吸音 部位、范围和强弱与病变的部位、大小 和深浅有关 实变的范围越大、越浅，其声音越强， 反之则较弱,肺内大空腔 肺内大空腔与支气管相

20、通 其周围肺组织有实变存在 压迫性肺不张 *胸腔积液时于积液区上方有时可听到支气管呼吸音 *弱而遥远,异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气 管肺泡呼吸音 肺部实变区域较小且与正常肺含气肺组 织混合存在 肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖,罗音（rale） 是呼吸音以外的附加音 湿罗音（moist rale） 吸气时气体通过呼吸道内稀薄分泌物， 形成的水泡破裂所产生的声音 小支气管壁分泌物粘着而陷闭，吸气时 突然张开重新充气所产生的爆裂音,特点 断续而短暂，一次常连续多个出现 于吸气时或吸气终末较为明显，有时也 出现于呼气早期 部位较恒定 性质不易变 中、小水泡音可同时存在

21、咳嗽后可减轻或消失,分类 按罗音的音响强度可分为 响亮性湿罗音 病变周围具有良好的传导介质 非响亮性温罗音 声音较低 病变周围有较多的正常肺泡组织 传导过程中声波逐渐减弱 听诊时感觉遥远,按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为 粗湿罗音(coarse rales) 发生于气管、主支气管或空洞部位 多出现在吸气早期 气管处听及粗湿罗音，谓之痰鸣 中湿罗音(medium rales) 发生于中等大小的支气管 多出现于吸气的中期,细湿罗音(fine rales) 发生于小支气管 多在吸气后期出现 捻发音(crepitus) 极细而均匀一致的湿罗音 多在吸气的终末听及 细支气管和肺泡壁因分泌物存在互相

22、粘着 陷闭时吸气气流冲开所发出的高音调、 高频率的细小爆裂音,肺部局限性湿罗音 该处的局部病变 两侧肺底湿罗音 心力衰竭所致的肺淤血 支气管肺炎 两肺野满布湿罗音 急性肺水肿 严重支气管肺炎,干罗音（rhonchi） 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础 炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加 支气管平滑肌痉挛 管腔内肿瘤或异物阻塞 管壁被管外肿块压迫引起的管腔狭窄等,特点 持续时间较长带乐性的呼吸附加音 音调较高，频率约300-500Hz 持续时间较长，吸气及呼气时均可听及但以呼气时为明显 强度和性质易改变 部位易变换 瞬间内数量可明显增减 发生于主支气管以上大气道的干罗音，有时不用听诊器可听及，称喘鸣,分类 根据音调的高低可分为 高调干罗音(sibilant rhonchi)：哨笛音 音调高，其频率可达500Hz以上 呈短促的“zhi-zhi”声或带乐音性 多起源于较小的支气管或细支气管 低调干罗音(sonorous rhonchi)：鼾音 音调低，其基音频率约为100-200Hz 呈呻吟声