级医院评审标准医务科管理要点

1、医院评审新标准中 医务科 管 理 要 点,主要内容,对新标准的理解 赋予医务科的职能 医务科管理的重点 对医务科的新要求,一.对新标准的理解,涉及医务管理的内容广 涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作 新标准的理念发生改变,内容广,每章节均有体现（除第五章），特别是第四章,监管的项目多,标准中“ 主管部门、职能部门、主要职能部门”出现的频率多 例 主管部门对上述工作履行监管职责 主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施,新标准理念的改变,以病人为中心的评价方法 由按部门一一对应的纵向管理转向按患者就医流程的横向评价 管理者从病人角度对整个医院服务质量，医疗流程进行相应的优化。包

2、括个体监督和系统追踪。 注：医务科如何开展追踪管理,新标准理念的改变,体现分工、合作的整体管理理念 融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理） 标准的内容很难分开、撕开。 医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容。与相关职能科室有分工和协作。 注：如何有效的协作,新标准理念的改变,关注动态变化，注重过程（监管评价反馈 持续改进） 注重信息化建设，通过数据客观评价 关注管理工具的应用,二.赋予医务科的职能,院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。 科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗

3、安全管理和持续改进相关任务,医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制,评审采用五档表述方式,优秀 （有持续改进，成效良好 ） -良好 （有监管有结果） -合格 （有机制且能有效执行 ） -不合格 （仅有制度或规章或流程但未执行） -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目,总之： 对医务科的要求更全面 对医务科的要求更具体,三.医务科的管理重点,发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用 建立与执行医疗质量管理

4、制度、操作规范、诊疗指南 “三基”培训及考核 建立医疗风险防范确保患者安全的体制 医疗技术管理,临床路径与单病种质量管理与持续改进 （可选，县医院为必选） 坚持推进预约诊疗服务 优化门诊流程增加便民措施 改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 加强精细化管理提高服务绩效,落实患者安全目标推动医疗质量持续改进 对住院病历质量实施监控与评价 加强投诉管理 对重点部门的监管评价,一)发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用,医院质量管理组织,主要包括： 医院质量与安全管理委员会 各质量管理相关小组 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组,医院质量管理委员会组织体系,各相关组织人员构成合理，

5、能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项 定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相关问题，持续改进 定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。 用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。 根据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全管理、病案管理等委员会的日常工作,常见的问题 会议记录的内容多，但大多数是领导的讲话、业务学习等内容 发现问题的少 解决问题的方法和措施少,职能部门医务科,根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。 对重点

6、部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。 定期分析（至少每季一次）医疗质量评价工作的结果,有多部门质量管理协调机制 运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施,有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施,科室质量与安全管理小组,有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 有科室质量与安全管理工作计划并实施。 有科室质量与安全管理制度并落实。 有科室质量与安全管

7、理的各项工作记录,对科室质量与安全进行定期（每月至少一次）检查，并召开会议，提出改进措施。 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见,二 )建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南,制定和完善制度,医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度 能够覆盖本院医疗全过程 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程 对制度能够定期修订和及时更新,主要制度,制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度 制定医疗

8、质量与安全管理工作计划与考核方案、考核标准、质量指标 制定对重点部门的管理标准与措施，每季度有一次检查、评估 制定医疗质量关键环节的管理标准与措施，每季度有一次检查和评估,制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处理预案、流程 制定医疗核心制度 制定患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程 制定患者病情评估制度、操作规范、程序 制定疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序,对各专业科室有明确的质量与安全指标 对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求 对住院时间30天的患者管理、评价制度,患者身份标识制度、身份识别制度 医嘱制度 危急值报告制度、流程，危急值目录 知情告知制度,实验性

9、医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料 保护患者隐私制度、措施 尊重患者民族习惯、宗教信仰的制度、措施,落实制度,落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施,加强培训教育 通过新入院人员岗前培训、住院医师会议、中青年医师大会、科主任例会等形式进行培训,督导检查（通过以下方式） 医务科业务查房 危重病人下巡下视：重点检查危重病人抢救制度、会诊制度、病例讨论制度 科主任夜查房 终末病历质控,落实核心制度与医院存在的问题相结合： 会诊制度：会诊的适应症、会诊的及时性 疑难危重病例院内大会诊：邀

10、请临床药师和营养师参加。 分级护理制度,处罚 下发警示通知书 暂停处方权，在医务科接受再培训再教育，写出心得体会,技术操作规范和临床诊疗指南,有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善,三)“三基”培训及考核,有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 有指定部门或专职人员负责实施,四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制,有医疗风险管理方案，

11、包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告,对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 建立跨部门的协调与讨论机制 有信息化的医疗风险监控与预警系统,五)医疗技术管理 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 核心：职称+能力,实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（操作风险

12、大、易于发生并发症的） 成立诊疗技术资格许可授权考评组织 （职能部门与专业人员组成） 制定资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 主管部门审核批准，动态管理。（2年一次,六)临床路径与单病种质量管理与持续改进,临床路径质量与安全指标 平均住院日 住院费用、药品费用 出院30天内再住院率 非预期再手术率 并发症与合并症 死亡率等,单病种监测指标 例： 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间 阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用

13、,AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果 AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度,AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。 AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于EMIST） 再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。 AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证） 来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime30）30分钟以内。 AMI-3.2需要急

14、诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务,AMI-4到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间 受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-5住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者） 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录,AMI-6住院期间血脂评价 对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（100mg/dL）升高的患者应进行降脂

15、治疗。 AMI-7出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者） 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录,AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机 戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。 AMI-9患者住院天数与住院费用 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 AMI-10患者对服务满意度评价结果,七) 坚持推进预约诊疗服务,1、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2、有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 3、有改善门诊服务、方便患者就医的

16、绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊 4、建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务,八）优化门诊流程 增加便民措施,1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊,3、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合 4、有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力 5、根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和

17、分配政策,九） 改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平,1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者 2、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续 3、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度,4、加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务 5、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度,十）加强精细化管理，提高服务绩效,1、优化医疗服务系统与流程。缩短平均住院日 2、解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节

18、。加快信息化建设，合理配置和利用医疗资源。减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间 3、临床路径管理、单病种质控和单病种付费改革,推动提高绩效,十一）落实患者安全目标，推动医疗质量持续改进,1、严格执行查对制度。提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误 2、落实临床药师制和处方点评制度。提高药物治疗水平，确保患者用药安全 3、改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱 4、落实 “危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生,危急值”报告制度要明确,医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等 ）的危机值项目表 报告流程（体现接获和转达信

19、息的完整性、准确性、及时性） 信息系统自动识别功能、网络监控功能 交班本、病历中有无分析、记录,危机值项目,普通X线检查： 1.一侧肺不张 2.气管、支气管异物 3.大量液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上） 4.消化道穿孔、急性肠梗阻,危机值项目,内镜室 1. 消化道出血 2. 消化道穿孔 3. 缺血性结肠炎,危机值项目,超声科 1.大量心包积液 2.主动脉夹层动脉瘤 3.外伤所致胸腔积液 4.外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂所致腹腔积液 5.睾丸扭转 6.胎盘早剥 7.腹主动脉瘤,危机值项目,心电图室 1.心脏停搏； 2.急性心肌缺血； 3.急性心肌损伤； 4.急性心肌梗死,十二） 根

20、据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价,重点病历 急诊病历 手术病历 输血病历 疑难病历 危重病历 有并发症的病历 非计划再次手术的病历 住院时间超过30天 的病历 死亡病历,人手一本小册子病历规范化书写指南 利用电子病历系统质控 每日有专人对危重病人下巡下视，质控运行病历。 每周包科人员参与科室质控，专人质控输血病历、临床路径病历 中青年医师和高级职称医师参与终末病历质控 每月通报病历质控结果 制定终末病历管理与考核办法，奖优罚劣,十三）加强投诉管理，构建和谐医患关系,1、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时

21、处理并答复投诉人 2、妥善处理医疗纠纷,3、公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案 4、根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务 5、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录,十四） 对重点部门的监管评价,主管部门履行监管职责（急诊科,对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管 对急诊抢救工作有监督评价 对检诊分诊工作有监管评价 对急诊留观制度有监管评价 对急诊分区救治的监管评价 对急诊会诊的监管评价,对急诊质量与安全指标的监管评价 （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比（4）严重外

22、伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率 （5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数 （6）急诊患者中收入住院例数与比例（7）急诊住院占全院住院比例,主管部门履行监管职责（重症医学科,监管重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 对重症医学科多学科协作与支持的监管,定期对重症医学科进行质量与安全指标评价、分析和反馈 抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者预期死亡率与实际死亡率 重症患者压疮发生率 各类导管管

23、路滑脱与再插率 人工气道脱出例数,主管部门履行监管职责（感染性疾病科,对落实预检分诊制度的监管 实行首诊负责制的监管 疫情报告的监管,主管部门履行监管职责（检验科,对实验室授权工作实行动态管理的监督评价 对检验报告格式监督评价 对室内质控、室间质控的监督评价,主管部门履行监管职责（医用氧舱,对制度、流程的执行情况进行监督检查评价 对进舱人员进行安全教育的监督评价 对高压氧治疗的适应证、禁忌证的监督评价 对人员资质的监管 对紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练等的监管 对开展高压氧治疗质量评价的监管,监管的措施,制定医疗质量监督检查记录表 排出检查进度表（检查时间、项目、承办人），每个项目每季度至少检查一次 以追踪法为主，运用管理工具分析 内容包括：检查时间、检查的科室及项目、发现的问题、主管部门的评价和改进意见、被检查科室的整改措施、再次检查时的改进效果评价等 多部门联合检查时明确牵头科室和参与科室,四.对医务科的新要求,开展追踪管理 有效的协作 利用信息数据 运用管理工具,4.1 开展追踪管理,4.2 有效协作,1.有关职能部门共同参与（形成机制） 2.发现问题 3.反馈 4.提出改进意见 5.改进的效果,4.3 如何利用信息数据,保证信息的可获得性 重点数据的分析、反馈,保证信息的可获得性,推进以电子病历为核心的医院信息化建设 利用信息化手段加强医疗质量管理与控制 探索建立