课用下肢深静脉血栓

1、深静脉血栓,定义,深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征,经济舱综合症,下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉,几个概念,DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。 PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右

2、心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段,危险因素,DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常,DVT形成机制,血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因,DVT的常见部位,以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后,临床表

3、现,患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过38 上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhofs征阳性） 后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征,右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张,二临床表现,下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合型,DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,预 防,改变生活方式

4、： 避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。 机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。 药物 普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH)：目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常710d，高危者30d VitK拮抗剂(VKA)：华法林,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血 糖血脂,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS,间歇充气加压装置 （IPC,足底静脉泵 （ VFP,物理预防方法,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺

5、栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,禁 忌 证,物理预防方法,与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用,注 意 事 项,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,下列禁用机械预防措施,充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,药物预防方法,LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物 对于存在中度DV

6、T风险并除外高出血风险的ICU患者,应采用LMWH或UFH预防 对于存在DVT高风险的ICU患者,宜采用LMWH预防,药物预防方法,华法林:是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床上使用的VKA,是DVT长期抗凝治疗的主要药物 但因患者用药后个体差异大,需根据凝血指标指导用药,且起效慢,从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周 华法林不用于ICU患者DVT急性期的预防,药物预防方法,不推荐阿司匹林单独用于ICU患者DVT的预防(因为阿司匹林抗血小板凝集对A效果较好,对V效果不理想) 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成于增加出血风险的利弊,治疗,腔静脉滤器 药物 体位,非药

7、物治疗,腔静脉滤器 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症； PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症； 某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器； 经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发； 肝素诱导的血小板减少症； 植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子,经股入路,经颈入路,经颈回收,TrapEaseTM永久性腔静脉滤器,可回收腔静脉滤器,经腘静脉插管造影见左髂股静脉腔内充满血栓，侧支建立，溶栓后充盈缺损大部消失,推荐:对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早活动即可。 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬高患肢,VTE在DVT和PE中密切关联,迁移,栓子,血栓,约80的PE患者发现有DVT（主要是无症状性,近50%腿部近端DVT的 患者有无症状性PE,肺血栓栓塞症的病理与病理生理,栓子通过下腔静脉进入心脏和肺,梗死区域 （组织损害,血栓,股静脉,栓子,下腔静脉,深静脉血栓重在预防,预防在先 加强评估 及时处理,预见