危重病人评估与观察

1、危重病人评估与观察,主要内容,病情评估的方法及内容 护理观察的方法及内容 个案分析护理观察的具体应用,什么样的病人算是危重病人,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人,ICU是治疗危重病人的高效场所,1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者,ICU是治疗危重病人的高效场所,3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4

2、、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围,危重病评估方法,危重病评分系统 镇静、躁动评分(SAS) 疼痛评分,危重病评分方法的作用,掌握病情和动态观察病情变化 反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系 预测疾病预后或死亡的危险性 危重病医学医疗和护理的研究,危重病评分系统,格拉斯哥昏迷评分(GCS) 镇静评分（RASS） 急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHE II) 治疗干预评分系统（简称TISS评分） 急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score,危重病评分系统,24h-IC

3、U评分法（24h-Point System） 多系统功能不全评分方法（ 简称ODS Score） 死亡率预测方法（简称MPM） 简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II) 弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score,格拉斯哥昏迷评分(GCS,最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人 评估潜在神经功能恶化风险的工具 确定是否有大脑机能障碍,格拉斯哥昏迷评分(GCS,睁眼反应的评估 言语反应的评估 运动反应的评估,格拉斯哥昏迷评分(GCS,格拉斯哥昏迷评分(GCS,最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重,APACHE II,急性生

4、理 acute physiology 年龄 age 慢性健康评价 chronic health evaluation,APACHE评分系统的作用,评估病情严重程度，分数越高，病情越重 评估预后 量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性 间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平 动态观察可以反映治疗效果,APACHE评分系统,APACHE评分系统,治疗干预评分系统,目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求 评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高 评价ICU资源利用情况 局限：不同ICU 治疗存在很大差异,治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring syst

5、em, TISS,治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system, TISS,镇静、躁动评分(SAS,疼痛分级数字评估法（NRS,压疮危险因素Braden评分,导管类评分标准,坠床/跌倒危险因素评估表,深静脉血栓风险因素评估表,ICU营养风险筛查表,危重病人的护理评估与观察,不同阶段护理评估和观察的重点,护理评估的原则,病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助 关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机 评估需要连续不断进行,护理观察,护理观察指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知

6、觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系,危重病人护理观察重要性,危重病人多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这需要细心和专业的护理观察 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察,危重病人护理观察的范围,危重病人护理观察方法,病情观察的方法,危重病人护理观察,入室前评估 入室时全身评估与观察 入室后持续性评估与观察 转运或外出检查评估与观察,不同阶段护理观察,个案分享,病史： 患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液,分享,个案分享,您是一名ICU护士。 呼吸科打电话说要转送一位病人 入ICU。 请问您接到电话将如何沟通,情景一,个案分享,工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么,情景二,个案分享,患者脉率145次/分 血氧饱和度70,情景三,个案分享,接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查,情景四,危重病人护理观察要求,连续性,整体性,综合性,合