骨关节炎治疗的演变

1、骨关节炎治疗的演变,骨关节炎（Osteoarthritis,中年以后的慢性、变性性关节疾病 多累及负重关节 临床特点：关节疼痛、变形和活动受限 病理变化：软骨、软骨下骨板、滑膜等 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢 性骨赘形成,流行病学 OA发病率最高，未得到应有重视,最常见的慢性关节疾病 患病率不断增加： 人口不断老化 肥胖问题日益突出,Arthritis Res Ther 2008, 10: R17,流行病学特征职业,矿工：髋和脊柱 拳击手：掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节,流行病学特征区域、生活方式,中国的北方比南方的发病率明显高 旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖

2、饮食有关 肥胖患者的OA发病率为12%43% 37岁时超重20%的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍,目前存在的问题,确诊往往太晚，以致丧失治疗时机 缺乏临床与生物学标记 需要治疗的特征包括疼痛与功能障碍 无痛 无功能障碍 无结构破坏,观念的转变,过去 OA是退行性疾病，没什么办法,现在 OA是一个可以控制和治疗的疾病,过去的60年中，OA领域内最大的变化，就是态度的变化，而不是知识的变化,既往的检测方法:X-RAY,最明显的病理特征就是“局部区域的软骨破损”-X片上关节间隙的缩窄,既往的检测方法:大体解剖,形态改变：失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、

3、骨赘,关节软骨的破坏,新手段：MRI,OA患者普遍存在滑膜炎症 钆加强的MRI显示：滑膜增厚的体积与OA的严重程度成正比,新手段:关节镜技术的发展,可以非常直观的看见OA患者关节内炎症的存在。 有文献证明：超过50%的OA患者存在滑膜炎和局部增生，而这些病人却没有临床炎症急性期的症状,新手段：分子生物学,OA滑膜炎有大量炎症因子的分泌,骨关节炎概念的改变,退行性关节病”无法解释的问题 临床体征（肿胀、积液、晨僵）-存在滑膜炎 软骨没有神经末梢，疼痛的感觉来自哪里,OA不再仅仅是一个软骨的疾病，而是一个累及整个关节的疾病，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。 OA是一个炎症性的疾病,退行性

4、关节病骨关节炎,治疗-强调个体化,非药物性：病人教育 个性化功能锻炼方案 超重或肥胖时减轻体重 理疗 职业治疗 药物治疗 外科治疗,治疗目的,ACR Subcomittee on OA Guidelines,OA药物治疗现状,目前OA药物治疗主要建立在使用镇痛药、非甾体抗炎药等的基础上。 尽管研究已经证明NSAIDs缓解OA症状的有效性，但尚无人证实它们对OA进程有好的作用。 关于DMOAD药物的研究仍在进行中,DMOAD,改变病情类药物 Disease-Modifying OA Drugs 此类药物的主要作用： 延缓疾病的进程 阻止关节结构的损伤 此类药物的次要作用： 减轻患者的症状（疼痛,

5、已出现的DMOAD药物,双醋瑞因（安必丁） 氨基葡萄糖（软骨保护剂？） 硫酸软骨素 透明质酸,文献解读,Lancet 2011; 377: 211526 Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice Johannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P J G Lafeber 大多数发表的文献显示硫酸氨基葡萄糖对疼痛具有一定的疗效，效应值（effect size）在0.30-0.87之间，但是硫酸氨基葡萄糖对于改善关节功能方面没有任何作用，在结构调节方面也存在严重的争议

6、。硫酸氨基葡萄糖对骨关节炎是否有效，仍然是不确定的。 在美国，盐酸氨基葡萄糖已经被证明是无效的,2012 ACR指南（美国风湿病学会,不建议使用以下药物： 硫酸软骨素 硫酸氨基葡萄糖,AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现

7、一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸。该条建议对临床治疗带来的很大理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法,AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,AAOS膝关节骨关节炎

8、询证医学指南（2013版,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不

9、赞成也不反对他们使用按摩治疗。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版,对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案,AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版,对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 含义

10、：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,双醋瑞因,IL-1的抑制剂 被收录 EULAR骨关节炎指南2003、2004年版 中华医学会风湿病分会制定骨关节炎指南2003年版、2010年版 中华医学会骨科分会制定中国骨关节炎专家诊治指南2007年版 国际骨关节炎研究学会2012年制定膝、髋关节OA的管理共识 没有在美国注册和销售，因此ACR和AAOS未提及,双醋瑞因是目前证据最充分的DMOAD药物 改善症状作用 减轻疼痛，改善关节功能 结构调节作用 是目前唯一被证实在髋关节炎中具有结构调 节的药物 延缓病程作用 双醋瑞因长期服用是安全的,雷奈酸锶,该药的第1个适应症是绝经后骨质疏松症 大规模临床试验证实雷奈酸锶具有软骨保护作用 雷奈酸锶可刺激软骨细胞产生软骨基质，促进软骨形成。 雷奈酸锶可通过调节