临床诊疗指南-阴道癌

1、.临床诊疗指南阴道癌 概述 原发性阴道癌很少见，约占女性生殖系统恶性肿瘤的1-2。鳞状细胞癌约占85-95，余为腺癌。结构上其前、后与尿道、膀胱、直肠紧邻，阴道本身各部位的淋巴引流方向不同。使本病治疗困难，疗效提高受限制。 临床表现 绝经后的老年妇女多见。其症状是与宫颈、宫体癌相同的阴道排液，不规则阴道出血为主。检查时充分暴露阴道各壁，可见发生于阴道任何部位及不同表现的肿物。主要的辅助性检查是可疑部位的细胞学及病理学诊断，以确定诊断。其它诊断检查同宫颈癌，血清中SCC值升高，可作为鳞癌诊断的参考。临床诊断原则 1.肿瘤原发于阴道，方可诊断为阴道癌，由妇女生殖器官或生殖器官外的肿瘤转移至阴道不属

2、于原发性阴道癌。2.肿瘤累及至宫颈阴道部，并达子宫颈外口区域时，应归于宫颈癌。3.肿物局限于尿道者，应属尿道癌。淋巴结转移情况 阴道壁淋巴丰富，互相交融，形成淋巴网，并于阴道两侧汇合成淋巴干，肿物位于阴道上段向盆腔淋巴结方向引流同宫颈癌，下段向腹股沟淋巴结方向引流同外阴癌，位于中段时可形成双向引流，但主要是髂内淋巴结；中、晚期肿物往往侵及阴道大部或全部，故其淋巴引流范围广泛。 治疗方案及原则 由于解剖上的原因，阴道与尿道、膀胱间隔及阴道直肠间隔约5mm，并靠近尿道外口及肛门，使中、晚期患者手术时，往往损及尿道口及肛门括约肌，患者不易接受；另外，阴道淋巴引流复杂，中、晚期患者往往涉及到盆腔及腹股

3、沟两个部位，根治性手术涉及范围太广，患者难于耐受，执行困难，故而放射治疗在原发阴道癌的治疗中就占了很重要的地位。原发阴道癌不论手术及单纯放射治疗的处理，原则上肿瘤部位仅限于阴道上1/3而宫颈存在时，按宫颈癌处理原则，肿瘤仅位于阴道下1/3时，按外阴癌处理原则；若病变位于阴道中段，或侵及部位广泛，或阴道全部时，需采取高度个别对待的原则；慎重处理，原则如下：1） 阴道肿物原发灶处理：a) 按上述原则手术可达到根治目的时，首选手术，有并发症者首选放疗，b) 若单纯根治性手术不损及尿道及肛门括约肌时，并估计单纯放疗不能消除肿瘤时，可先选择局部扩大肿物切除，而后用腔内（针对根除局部肿物）加体外放疗（针对

4、盆腔及腹股沟淋巴结，是否包括两者，视病变包括部位及范围而定），达到根治性治疗的目的，C) 是否采用先放疗而后手术，视情况而定。但应注意放疗并发症引起之手术操作及伤口的愈合困难，并应注意放疗后给予一定的休息时间，以减少上述两者的困难。2）淋巴引流区域的处理：原则上首选手术，若无法切除时，选用体外放疗，原则不采用两种手段同时应用。否则下肢脉管回流障碍严重。 临床技术操作规范原发阴道癌放疗适应症 阴道癌的治疗十分复杂，适应症需高度个别对待，这不仅需要放疗，手术的丰富临床经验，更需对各种放疗手段理论基础的掌握，这对临床上只掌握一种治疗手段的临床大夫治疗阴道癌时比治其它妇科肿瘤更加困难。单纯根治性放疗：

5、1. 期和期早（仅侵及粘膜下，未达真正阴道旁），腔内及体外放疗相结合，可达根治目的，特别是病灶位于阴道中1/3者，放疗优于手术。2. -期患者，从临床角度用单纯放疗，可达根治性目的者，必要时放-化疗同时应用。3. 放疗计划应使原发灶及相应淋巴结引流区域均得到合理，充足剂量，以达根治性放疗的目的，若原发灶位于阴道上1/3，需子宫颈完好，否则达不到根治目的。辅助性放疗： 手术及单纯放疗从临床角度均不能单独达到根治性目的时，以高度个别对待的原则采用手术，放疗及化疗的不同方式的综合治疗。典型的情况是阴道原发灶位于阴道上1/3而子宫已切除者，不仅常规手术及放疗及/或两者结合均很难弥补对盆腔处理的不足（无

6、子宫情况下很难达到足够的盆腔放射剂量，除非很早期，否则达到根治目的十分困难）。1.术前放疗：a. 原发灶：原发灶过大，涉及阴道范围广或全部时，临床估计单纯手术、放疗均达不到根治目的时，依高度个别对待。可给予术前腔内及组织间和/或体外放疗，以达到可根治性手术的目的。b. 尿道：肛门括约肌受累，可先用适当剂量给予局部放疗，然后手术以达保留括约肌功能的目的。2.术后放疗：a. 一些肿物较大或范围较广者，也可采用局部肿块扩大切除，然后给予根治性放疗，可节约腔内治疗之剂量，减少直肠、膀胱、并发症的目的，两者的结合与术前放疗一样，要有经验的临床医生掌握。b. 对手术适应症估计不足，首先采用了手术切除，局部

7、切缘不净或周边及基底肿瘤距切缘不足8mm者，采用适当的术后放疗。c. 手术时为保留尿道括约肌，切除不充分者，术后可给予适当的区域性放疗，但肛门区域因其耐受性差，难以耐受放疗。 操作方法及程序 一、放疗前的准备反复细致的进行病灶及全身检查，以及必要的临床各项常规化验及影像学检查，定出正常的临床分期，依此设计合理的单纯放射治疗方案及其它治疗方法及程序。 二、放疗方案： 本病的放射治疗基本原则与宫颈癌放疗相同，采用体外与腔内（包括组织间）放疗相结合，除外极早期病例，否则缺一不可。（一） 体外放疗野的设置及剂量1. 病变位于阴首上1/3者，盆腔照射范围基本同宫颈癌。若肿瘤范围较广，体外照射野的下缘可随

8、肿瘤下缘的高低所变化。模拟机定位时，放置不透光物，标出肿瘤下界，在解剖部位允许时照射野下界超过其下缘1-2cm。盆腔中心剂量40-45Gy（30Gy后中心挡铅）。2. 若病变涉及到阴道中、下段时，体外照射前野除包括全阴道外还应包括双侧腹股沟及邻近盆腔淋巴结，其后野位置同常规盆腔外照射野，上野达L5下缘，宽15-16cm而前野与后野相平行，但在腹股沟部位向外扩展至髂前上棘内，宽约5-7cm，下缘向外阴延伸，包括了全阴道。野中心剂量仍为40-45Gy（30Gy后仍需中心挡铅）。然后为增加双侧腹股沟浅层剂量在原来设野基础上，增设常规腹股沟野（不包括盆腔野），注意两侧野中间要有距离，不要有剂量的重叠发

9、生。腹股沟增加剂量15-20Gy用CO60或6-12MeV电子线双侧腹股沟总剂量达60-70Gy。（二） 腔内放射治疗1. 后装腔内施用器类型：1） 中心单通路柱形容器（阴道塞子）：为2-4cm不同直径的有机玻璃园柱体。可根据病灶范围来选择布源长度，不需要照射部位在塞子的相应表面贴专用敷铅片防护。因该容器中心的放射源距病变有一定距离，此距离越大，靶区内的剂量梯度变化越小，可使靶区内剂量更均匀，故而适合于瘤体厚、浸润深的病变类型。但在参考点外侧的膀胱、直肠受量与参考点的剂量差别较小，故要注意膀胱、直肠的受量是否超出了它的耐受范围。依此原理，可根据肿块厚度选择不同直径的阴道塞子。 2）八通路中心屏

10、蔽柱形施用器：为有机玻璃棒，设8条可置软塑管施源器的等距离通槽，表面设硬塑外套，总直径3-4cm。塞子中心设置直径10-12mm通孔，孔中置铅柱，容器前端配以卵园头，后端设固定板。使用时依病变范围选择布源长度：依病变位置选择不同象限布施源器软管，被屏蔽的健侧组织受量可分别降至20-50，至使不需照射的部分阴道、膀胱、直肠得到更好的防护。 容器之放射源距瘤体近，可使其获得较高剂量并使治疗时间缩短。其次因照射距离短，靶体积内剂量下降梯度大，剂量分布不均匀而适合于糜烂型或瘤体较薄，浸润较浅的病变类型。又因靶体积内剂量下降梯度大，位于参考点外侧的膀胱、直肠受量与参考点剂量差别较大，故在参考点剂量与单通路阴道塞子照射相同时，直肠、膀胱可受到较好的距离防护。 3）组织间插植：适合于巨块型局限性病变，用治疗计划系统（TPS）计算插植针的布局及参考点剂量，确保插针之间距离准确及平行，最好使用模板式插植。2. 腔内治疗的参考点设置及剂量：1） 阴道参考点设置及剂量：（指高剂量率HDR） 一般采用阴道粘膜下0.5cm做参考点，若瘤体很厚时该点不能代表肿瘤基底，可采用体表面下1cm做参考点。参考点的设置不同，总剂量应有所变动。一般认为体外+腔内肿瘤基底量为60-70Gy/6-7周为宜，若体外照射联合腔内放疗，盆腔体外照射中心总剂量DT40-45Gy，因体外D