CRRT抗凝选择

1、crrt抗凝技术,icu,2,crrt的概念与基本原理,cbp:指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。 crrt:是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术,3,crrt的抗凝,4,影响凝血的因素,患者因素 1、血小板计数和功能 2、组织因子途径凝血的激活 3、抗凝血因子减少 4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白c激活、组织因子途径抑制物 5、血制品输注,5,影响凝血的因素,血管通路 1、管路异位和扭曲 2、血管的充盈度 3、患者体位改变 4、胸内负压 5、导管的长度、直径,6,影响凝血的因

2、素,体外管路 1、滤器的特性、材质、中空纤维长度、孔径、肝素涂层 2、管路的材质、涂层 3、周期性血流降低,7,影响凝血的因素,治疗因素 血流 滤过分数 前/后稀释 护理因素 对报警的反应时间,8,9,10,11,抗凝选择,普通肝素 肝素局部抗凝(鱼精蛋白) 低分子肝素 盐水冲管 柠檬酸盐局部抗凝 前列环素 水蛭素,12,普通肝素,13,14,普通肝素剂量调整,j crit care 20:155161, 2005,局部肝素法,适用于活动性出血，高危出血倾向者。 动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。 抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险,局部肝素法,局部肝素法,鱼精蛋白具

3、有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。 将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风险。 用法：滤器前肝素以 10001500 uh泵入，滤器后鱼精蛋白以 1012 mgh泵入（一般为1:1）。 监测指标与普通肝素一样，监测频率更高,局部肝素法,并不能显著延长滤器寿命。 易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。 鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，出血以及过敏反应,van der voort ph, blood purif (2005) 23:175180 oudemans-van straaten hm, intensive car

4、e med (2006) 32:188202,局部肝素法,尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用,van der voort ph, blood purif (2005) 23:175180 oudemans-van straaten hm, intensive care med (2006) 32:188202,21,低分子肝素,优点:减少出血风险，很少引起血小板减少 缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积,22,23,盐水冲管,应用指征 1、自发性出血 2、aptt60sec 3、plt60109 4、新近手术者(48h,24,

5、盐水冲管,前稀释+盐水冲管,25,26,27,28,29,30,31,32,枸橼酸与肝素相比滤器寿命,kutsogiannis dj, gibney rtn, stollery d et al. regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. kidney int 2005; 67: 2361-2367,与肝素相比，可降低患者病死率,hospital and 3-month mortality rates w

6、ere 15% lower in the citrate than in the nadroparin group,citrate,heleen m. crit care med,2009 , 37( 2):545-552,35,oudemans-van .intensive care med (2006) 32:188202,36,37,38,39,40,41,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,r,heater,acd-a,v,v,pv,pa,uf,bld,sad,枸橼 酸钙,动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.10 1.30 mmol/l,静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 0.35

7、mmol/l,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,q2h x 4,q4h x 4,day 1,day 2 q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝:剂量调整,枸橼酸过量处理,减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或者改为其它方法抗凝,外源性凝血途径 组织损伤,内源性凝血途径,xii,xiia,xi,xia,ix,ixa,vii,ca,血小板因子3,组织因子,vii,ca,vii-ca,ixa-ca+-viii,血小板因子3 磷脂,xa,x,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白,纤维蛋白原,v,ca,磷脂,凝血酶抑制剂,阿加曲班,一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血酶的活性部位

8、呈立体性结合，可快速，选择性，可逆地阻断凝血酶的催化位点。 可抑制血小板和凝血因子v, viii，xiii的活化； 由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期18-40min。 对act、aptt呈现剂量依赖效应。 效应短暂，达峰时间为1-3小时，停药后2-4小时aptt、act恢复基线水平,阿加曲班,限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者 (child-pugh 积分6), 半衰期达3h,murray pt, kidney int 2004; 66:24462453. andreas link, crit care med 2009. 37( 1):105-110,阿加曲班,危重患者crrt时argatroban给药速度与患者吲哚花青绿清除率线性相关,andreas link, crit care me