流行病学第十一章呼吸道传染病流行病学

1、呼吸道传染病流行病学,我国呼吸道传染病发病率高、传染性强、传播速度快，对人群健康危害很大，是我国重点防制的一类疾病,流行过程三环节,传染源：主要为病人和隐性感染者 传播途径：主要是经空气飞沫传播，也可通过直接接触或间接接触传播 人群易感性：人群对多数呼吸道传染病普遍易感（儿童、老年人、体弱者、营养不良或慢性疾病患者、过度劳累者、精神高度紧张者等人群容易患呼吸道传染病,防制措施,经常开窗通风，保持室内空气新鲜 搞好家庭环境卫生，保持室内和周围环境清洁 养成良好的卫生习惯，不要随地吐痰，勤洗手 保持良好的生活习惯，多喝水、不吸烟、不酗酒 经常锻炼身体，保持均衡饮食，注意劳逸结合，提高机体免疫力,要

2、根据天气变化适时增减衣服，避免着凉 儿童、老年人、体弱者和慢性病患者应尽量避免到人多拥挤的公共场所 如果有发热、咳嗽等症状，应及时到医院检查治疗。当发生传染病时，应主动与健康人隔离，尽量不要去公共场所，防止传染他人 不要自行购买和服用某些药品，不要滥用抗生素 新生儿、儿童应按计划免疫要求搞好预防接种，一般人群可在医生的指导下有针对性的进行预防接种,流行性感冒,Influenza,引 言,流行性感冒是一个古老的、第一个实行全球性监测的、病毒性急性呼吸道传染病。 甲、乙、丙三型流感的临床表现类似，但其病原学和流行病学特征有明显差异。 起病急、经呼吸道飞沫传播容易实现，传播速度极快,流感病毒易发生抗

3、原性变异，人群对变异株普遍易感，因此流行常具有周期性、并容易迅速导致世界性的大流行，今后相当长一段时期仍然无法完全控制它的传播和流行。 随着近年来禽流感、甲型H1N1流感疫情的爆发和蔓延，流行性感冒已越来越成为人们关注的焦点,流感流行史,19181919年：H1N1（西班牙流感） 1957年：H2N2（亚洲流感） 1968年：H3N2（香港流感） 1977年：H1N1（俄罗斯流感） 2009年：H1N1,Influenza epidemiology in humans,美国堪萨斯州一家军队医院的临时病房中躺满了病人,流感来势凶猛 ，各大医院人满为患,2009年4月27日，墨西哥机场戴口罩的修女

4、在交谈,世界卫生组织官员走上街头调查,韩国首尔安养大学，国家检疫人员正在检测样本,我国流感流行的型式与全球一致。 曾出现过的三种亚型的流感均首发于中国。 自1988年以来，WHO每年所公布的流感病毒疫苗中约80%为中国所提供的毒株。 中国被世界公认为是流感的多发地，是世界流感监测的前哨,流感病毒的基本结构 抗原变异 分 类 致病力 免疫力,一、病原学,一）流感病毒的基本结构,流感病毒属正粘病毒科，是多形性有包膜病毒，多为球形，直径80120nm 病毒颗粒结构由外至内分为三层，最外层有两种表面抗原，即血凝素（HA）抗原和神经氨酸酶（NA）抗原,type A, B, C : NP, M1 prot

5、ein sub-types: HA or NA protein,二）分 类,根据流感病毒NP和M1抗原特异性及其基因特性的不同，分为 甲(A)型：变异性最强，世界性大流行 乙(B)型：变异性较弱，中小流行或局部暴发 丙(C)型：稳定，散发病例,HA：16个亚型 NA： 9个亚型,病毒的三个聚合酶基因、和具有特别重要的作用。比如年和年的流感病毒中，基因与血凝素基因在病毒重组过程中一起出现；“西班牙流感”病毒中，的个氨基酸、的个氨基酸、的个氨基酸是其他禽流感病毒所没有的,命名： 型别/宿主/分离地点/毒株编号/分离年代（血凝素抗原亚型和神经氨酸酶抗原亚型） 注：宿主如为人则省略 例：A/Hong

6、Kong/156/97(H5N1,流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模,三）抗原变异性,变异种类,抗原漂移（antigenic drift）:流感病毒亚型内部经常发生的小幅度变异（量变）。引起局部流感中小型的流行。 抗原转换（antigenic shift）：流感病毒抗原变异幅度大，形成新的亚型（质变）。引起流感的世界性大流行,变异机理,基因突变:1918年流感大爆发是由禽流感病毒突变后在人际蔓延的。 基因重配（组）：1957年和1968年两次大流感是禽流感病毒的二到三个基因结合了人类流感病毒，从而具有了在人与人之间传播

7、的能力,自然界中流感病毒在不同物種間傳播及產生新病毒的機制,1918年全球致命流感源自禽流感,1918年至1919年肆虐的H1N1“西班牙流感”病毒，其实是禽流感病毒的一种类型，先在鸟类身上发生，病毒突变后传染给人类，产生人传人的能力，从而一发不可收拾,西班牙流感”病毒不仅能感染人和实验鼠，也能感染并杀死鸡胚胎。这是禽流感病毒才拥有的特性，而人类流感病毒和人工合成的对照病毒都没有这种功能,一九一八年的病毒蛋白中的四千四百个氨基酸中有二十到三十个产生变化，却足以使其具有致命杀伤力。 最近爆发的禽流感病毒H5N1也发现有部份类似突变,西班牙流感”病毒的高致病性的原因 “西班牙流感”病毒的编码血凝素

8、表面蛋白（）的基因与众不同，使病毒能对人肺细胞造成严重感染； “西班牙流感”病毒有三个编码聚合酶的基因比较特殊，使其复制能力超出其他流感病毒,为了复原这种致命病毒，科学家提取了埋葬在阿拉斯加永久冻土带下一名患病女死者遗体的肺组织样片。 将“西班牙流感”病毒的8个功能基因以及从H1N1人类流感病毒中“借”来的非功能基因注入细菌中，让它们组合成完整的病毒基因组，再将病毒基因组注入人或动物的细胞内，让其生成病毒蛋白质，这样制成了功能完整的病毒,美国军事病理研究所 陶本伯格,胡尔汀,2009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、

9、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人传染人,2009年全球发生H1N1新型流感,两种1979年在欧亚大陆发现的混有禽流感病毒基因的猪流感病毒基因； 三种在北美洲猪体内曾发现的旧型猪流感病毒基因； 两种由三种北美洲旧型猪流感病毒混交后形成的新病毒基因； 一种在1968年由鸟类传给人类的人流感病毒基因,特点,病例大多数为原本身体健康的年轻成人。 未曾在猪或人身上发现过的猪流A/H1N1病毒,抵抗力 对热敏感，冷冻干燥后可长期保存 一般抗生素对流感病毒无效 致病性 甲型 人类和多种动物 乙型 感染 人 丙型 人和猪（致病性较弱,四）致病力,体液免疫 血凝素抗体 神经氨酸

10、酶抗体 核蛋白抗体 细胞免疫 局部免疫,五）免疫力,流行概况 流行分布 超额死亡率,二、流行特征,全球流感流行的特征 4次新亚型的出现有3次起源于我国 大流行期间，流感的发病率高，传播速度快 多数情况下，新的亚型出现以后，旧的亚型即不再在人群中流行,一）流行概况,我国流感流行的特征 流行仍以甲型为主 新亚型出现后，则流行广泛，发病率高 无论是新亚型出现，还是抗原漂移后亚型内出 现的新变种，国内流行毒株与国外的基本一致 自1977年H1N1再现后，H3N2与H1N1在人群 中共存,表22-2 19531999年我国流感流行情况与病毒型别,流感流行北方重于南方，而且北方有明显的冬春季节性高峰 病原

11、上表现出乙型病毒株活动增强，而甲型病毒株活力相对减弱的趋势,时间分布 季节性 周期性 长期变异 爆发,二、流行分布,人群分布 流感的人群分布特征主要受人群免疫力及接触机会这两个因素的影响。 男女之间发病率没有差异 发病率615岁最高,年龄 发病率 职业:服务行业、学生和工人的发病率较高,地区分布 世界各地均可发生，各地的发病率差异较大 地区分布的差异与病毒抗原的变异、人群密集程度、交往频度、传染源数量、人群免疫状况及防疫措施等有关 先城市后农村，先平原后山区,由于流感流行所造成的超过预期的死亡率，即超过相近的几个非流行年同期的平均死亡率的部分 由此计算出的绝对死亡数称为“超额死亡人数” 较准确

12、地反映流感流行的严重程度,三）超额死亡率,流感罹患率和肺炎死亡率（中国CDC,2002,传染源 传播途径 易感人群 影响流行过程的因素,三、流行过程,病人和隐性感染者 病人是主要的传染源 隐性感染者见于有部分免疫的人群 学龄儿童是使流感流行范围扩大的主要传染源 动物传染源 动物流感与人类流感关系密切 猪可能是人流感病毒的一个贮存宿主，亦可能 成为人流感病毒与禽流感病毒重组的场所,一）传染源,主要经空气飞沫传播 通过污染的食具、茶杯或玩具而传播,二）传播途径,人普遍易感，男女之间易感性没有差别 各型流感病毒之间无交叉免疫，不同亚型间仅有部分交叉免疫,三）人群易感性,四）影响流行过程的因素 自然因

13、素 温度和湿度 -低温高湿 自然灾害 社会因素 人口密度 居住环境,疫情监测 流感疫苗 疫情暴发的控制,四、预防策略与措施,流感监测目的 掌握我国流感活动状况及流行动态变化规律 掌握疫情动态，分析预测趋势； 掌握流感病毒的分布和变异情况； 掌握人群免疫水平变化情况； 评价疫苗效果； 不断筛选新的疫苗代表株,一）疫情监测,监测内容 疫情监测 病原学监测,疫苗接种通常是预防流感的重要措施，但流感疫苗的效果至今仍不十分理想，不能控制流感的流行，只能降低发病率。 我国实施流感免疫接种策略的主要目的： 对高危人群而言旨在减少流感并发症的发生，降低流感相关死亡率、住院率；对一般人群旨在减少流感的发生,二）

14、流感疫苗,减少儿童、老人因为患流感造成的门诊和住院 减少抗生素的滥用 降低老年人的流感和肺炎致死率和全死因死亡率 减少全社会医疗费用的开支 对于团体和军队可保护劳动力及战斗力不受损失,疫苗种类 灭活疫苗：副反应小，包括的病毒型较全，免疫效果较稳定。包括浓缩提纯全病毒疫苗、亚单位疫苗、纯化单价表面抗原(HA和NA)疫苗及佐剂疫苗等。 活疫苗：减毒活疫苗常以滴鼻法接种，方法简单、容易推广；其缺点是对老人和小孩的副反应稍强。 基因工程疫苗,疫苗种类的选择 疫苗接种对象 推荐有患重流感危险的人以及某些特殊的人群接种 接种疫苗的时间选择 在流感流行高峰前12个月接种 剂量及间隔 成人和3岁以上儿童，接种

15、1剂，0.5ml 636个月儿童，接种两剂，每剂0.25ml，间隔46周,疫苗应用,接种途径 建议采用肌肉、皮下注射接种流感疫苗 疫苗使用注意事项 疫苗接种反应 局部反应 全身反应,影响疫苗效果的因素 疫苗株与流行株之间的抗原性差异 抗原成分 疫苗接种率的高低、流行强度的大小、疫 苗接种与流行间隔时间等都是影响疫苗接种效果的主要因素,预防策略 采取加强监测、免疫预防为主的综合防治措施 加强全国流感监测网络建设，提高工作质量 扎实抓好流感监测的核心任务 制定国家流感疫苗免疫指导性方案，作好重点人群免疫 预防措施 传染源 传播途径 易感人群,三）疫情暴发的控制,快速围堵策略（2009年,指示病例,

16、围堵区域,缓冲区域,核心：区域性围堵,预防性服药 治疗、隔离患者 边界控制 增加社会距离 加强监测,加强监测 密接者管理 病例治疗 边界控制,围堵区域内的主要措施,药物性干预措施 区域性预防性服药 治疗病例 边界控制 非药物性干预措施 隔离病人 接触者的自愿隔离、密接者的管理 增加社会距离，如关闭学校、取消大型集会 其他减少人口密度的措施，如交叉工作时间等 加强监测 病原学实验室检测及技术准备,干预区域,非干预区域,围堵的效果,病原学 流行概况 流行过程 临床特征 预防措施,五、人感染高致病性禽流感,属甲型流感病毒 A型 人、猪、马和禽致病 核糖核蛋白抗原 B型 C型 仅对人致病 对乙醚、氯仿

17、、丙酮等有机溶剂敏感 常用消毒剂容易将其灭活 对热比较敏感 病毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，在pH4.1的条件下也具有存活能力,一）病原学,从动物进化的观点来看，禽流感病毒出现的时间比人流感病毒早，因此，不少学者都认为人类流感病毒是由禽流感病毒进化而来的。 目前有学者认为，造成人间大流行的甲型流感病毒新亚型毒株，是直接或间接由人流感病毒与禽流感病毒基因重组演变而来的，而猪正是这一组基因重组的主要场所,全球概况 1997年5月 香港3个农场发生家禽H5N1流感，该月在当地从3岁男孩体内分离到H5N1病毒 2003年2月 H5N1病毒开始在部分东南亚国家禽类中广泛循环，数月内迅速波及8

18、个国家 截至2006年8月23日 全球共报道241例确诊人禽流感病例，死亡141例,二）流行概况,禽流感为何在亚洲迅速蔓延,生鸡交易市场检疫力度不够 候鸟传播 对养鸡场缺乏监测,中国概况 2006年8月8日卫生部公布 追溯诊断2003年11月底的一个不明原因发热、肺炎病例为人感染高致病性禽流感（H5N1）确诊病例 截至2006年8月23日，中国确诊病例达21例，其中死亡14例,传染源 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽 传播途径 经呼吸道飞沫与空气传播 经消化道感染 经损伤的皮肤和眼结膜 易感人群 人类对禽流感普遍不易感 发病人群中以12岁以下少年儿童居多，病情较重,三）流行过程

19、,禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合； 所有能在人群中传播的流感病毒，其基因组必须含有几个人流感病毒的基因片断，而禽流感病毒没有； 高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多，使其在人体内的复制比较困难,为什么说人类感染禽流感的概率很小,流行病学史 发病前1周内曾到过或生活居住在禽流感暴发的疫点 与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触 在禽流感病毒实验室工作人员 禽流感的潜伏期 H5N1亚型感染病例潜伏期一般为13天 通常7天，最长时间可达21天,四）临床特征,临床表现 急性起病，早期表现类似普通型流感 主要为发热，热程17天 不同亚型感染人类后可引起不同的临床症状 实验室检查 外周

20、血象 病毒抗原及基因检测 病毒分离 血清学检查,加强禽类疾病的监测 加强对密切接触禽类人员的监测 病人 阻断传播途径 保护易感者 加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理,五）预防措施,密切接触者,药物预防,个人防护,结核病(Tuberculosis,结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。 是古老的传染病之一 目前肺结核发病率增高 结核菌耐药性比较严重 中国是结核病患病率的大国,耐药结核病,WHO 2008年报道显示，全球结核病总耐药率为20.0%，耐多药率为5.3%，估计全球耐多药结核病为50万例，其中，被WHO认定的27个耐药高负担国家占了病

21、例总数的85%，且每年约增加30万新病例。耐药结核病的流行持续威胁着结核病控制工作已取得的进展,单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。 多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。 耐多药（MDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。 广泛耐多药（XDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药,原发性耐药结核：指没有接受过抗结核药物治疗而发生结核杆菌耐药。 获得性耐药结核：指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。 耐多药结核(MDR-T