循证医学概论

1、Power Design,绪 论,Evidence Based Medicine,Evidence Based Medicine,姚 业 祥,循证医学,2,一、循证医学的产生,二、循证医学的内涵,学习内容,1、循证医学的概念,2、循证医学实践的过程,三、循证医学的发展,四、循证医学实践举例,3、循证医学实践的类别,2,学习目标,掌握：循证医学的概念；三要素；五步骤,熟悉：学习和实践循证医学的目的及意义,了解：循证医学产生和发展,循证医学的实践模式,一、循证医学的产生,一）循证医学发展简史,Archie Cochrane 1909-1988,疗效与效益：健康服务中的随想,David Sacket

2、t,Gordon Guyatt,Iain Chalmers,Cochrane 协作网,王 吉 耀,李 幼 平,刘 鸣,背景 21世纪临床医学面临多种挑战,疾病谱改变： 医疗资源有限,单因素疾病多因素疾病 呼吁成本-效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用,证据结论不一致： 同一疾病 多个RCT 怎样判效,同一干预措施 不同的结论 如何选择,二）循证医学产生的背景,医疗模式转变,以疾病为中心,以病人为中心,终点指标代替中间指标,以人为本,质量至上,太多选择 难以选择,医生怎样循证决策,病人如何知情选择,医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,循证保护自己,循证医学应运而生 解决新问题的新思路

3、、新方法,临床医师为什么需要了解循证医学,二、循证医学的内涵,What is Evidence-based Medicine(EBM,EBM is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decision making process for patient care. (Sackett D,循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临

4、床经验，考虑患者的权利、价值观和期望，对患者采取正确的医疗措施,David Sackett,一）循证医学的概念,参照医师自己多年临床实践经验和检查病人所得到的第一手临床资料,自觉、准确、公正地根据现有最佳临床证据来决定对每一个病人的治疗选择,尊重病人的选择和意愿，将病人的意愿提到很高的程度上,二）循证医学三要素,提出问题,检索证据,评价证据,应用证据,Ask a specific clinical question,后效评价,Acquire evidence,Appraise evidence,Apply evidence,After assessment,三）循证医学实践五步骤,四）循证医学

5、实践类别,有证查证用证-USER,无证创证用证-DOER,三、循证医学的发展,一）关注主题的发展,决策与管理,WHO、UN、APEC 科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局,教育改革,世界医学教育最低要求、教育部,实践指南,中国医师协会、中华医学会 临床指南、技术指南、药械指南,临床试验注册系统与报告规范,入口把关质量 出口把关质量,21,二）理念的发展,EBM,EBHC,EBS,关键：建立符合EBM原理，适合特定问题的方法学,循证诊断学,外科学 补充医学,循证公共卫生,公共体系 公共产品 公共服务,强调决策的科学性,和成本效果 重视信息加工和第 三方权威评价,22,三）研究方法学的发

6、展,RCT,大样本多中心临床试验,非RCT,临床对照试验、队列研究、病例对照研究、观察性研究、个 案报道等,特殊/交叉领域,外科、诊断性实验、健康教育 基础研究、政策研究、管理、教育、经济、风险管理 间接比较、SR的系统评价、临床指南的系统评价,23,四）实践规范,循证临床实践指南,Clinical Practice Guideline Clinical pathway,证据分级标准,方法学手册,循证决策,循证实践与后效评价,数据库建设与信息加工使用,24,五）未来循证医学的五个发展方向,采用循证医学方法教育 医学领导人，为制订指 南和提供导向的人提供 循证指导 继续撰写为临床医师提 供循证指

7、导的优秀、易 读、实用的医学“教材,25,Gordon Guyatt,深刻理解行为改变策略，加强循证实践,研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法,将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫,生决策,摘自Gordon Guyatt.中国循证医学杂志2005,5(12):935,26,四、循证医学实践举例,28,例1 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产 Iain Charlmers 等 1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但 结果不一致 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发 表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效， 导致成千

8、上万早产儿死亡和高额医疗费用,一）证据的生产,29,1987年 Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行 系统评价研究 结果如图,图中7条短横线代表7个RCT结果,5条与竖线接触或相交，表示两组疗效 差异无统计学意义,另2条在竖线左边，显示治疗组能降低 早产儿死亡率,菱形表示合并后的结果，落在竖线左 边，显示治疗组能降低早产儿死亡率,30,结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发,症的危险，使早产儿死亡率下降3050,成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法,美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每 年可节省15.7亿美元,意义 : Meta分析向人们展示了其在指导

9、临床实践,中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响,38,例1 权威与证据 如：婴儿睡姿的评估,二）证据的使用,39,我认为，如果婴儿愿意的话，让他一开始,就习惯于俯卧位睡眠更可取。之后当他学 会翻身了，他就会转过来,40,后来的临床研究发现,德国2004年发布了一项有关婴儿意外猝死的研究,由德国所大学和个地方研究机构参与的一项跨学科,研究,研究分析了近名周岁以内婴儿的突然死亡病例,并与名健康婴儿比较,结果显示，以下几个因素增加婴儿猝死风险,采用俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的 倍 与父母在一张床上睡觉而母亲吸烟（风险倍） 母亲怀孕期间吸烟（风险倍） 不给婴儿喂母乳（风险.倍）

10、 早产婴儿发生猝死的风险是正常婴儿的10倍 低龄母亲（不满岁）等因素也使风险加大,据报道，每年德国有近起婴儿猝死事件发生,41,婴儿睡眠姿势与婴儿猝死综合征：1940,2002年间观察性研究的系统评价和推荐意 见的历史回顾,42,仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响,Meta分析和累积meta分析结果,43,近半个世纪以来，让婴儿处于俯卧位睡眠的建议,与1970年可获得的证据矛盾,后者认为这对婴儿有 害。,1970年以后对婴儿猝死综合征可预防危险因素的,系统评价若更早识别俯卧位睡眠的风险，可能使 英国10000名婴儿和欧洲、美国和澳大利亚至少 50000名婴儿免于死亡。,44,三）病人参与决策,治疗方案顺应个体患者的价值观与意愿,Devereaux及其同事调查了63名医生和61,名患者,100名患者中出现多少例严重的消化道出血事件,您仍愿意处方或服用华法林，以预防若100 名患者的,8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）,Gordon Guyatt MSc, M.D.Evidence-Based Decision-Making is Individualized Clinical,Decision-Making Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(2) 85-98,循证临床决策是个体化的临床决策,45,调查结果,46,医生