基本公共卫生服务减盐防控高血压综合干预项目服务实施方案

1、减盐防控高血压综合干预项目服务方案为了切实做好我街道减盐防控高血压服务工作，提供低盐 膳食干预，指导培养良好健康的生活行为方式，结合我街道实 际情况，制定以下实施方案：一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者及高危人群等 为重点。二、服务内容 高血压与食盐摄入量相关因素调查1. 结合建立、更新居民健康档案信息及就诊、随访服务，询 问了解居民血压和食盐摄入情况，获得血压值和居民食盐摄入 量等信息，并记入健康档案。（见附件 1 ）2. 在疾控机构和医院公共卫生科指导下，对辖区居民食盐摄 入量及高血压危险因素水平做出评价，确定低盐膳食干

2、预的重 点人群和干预措施。高血压患者低盐膳食干预。结合高血压患者健康管理服务，随访时询问了解食盐摄入 量及饮食习惯，填写随访记录表，对其饮食等危险因素水平作 出评价，进行低盐膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄 入量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制食盐摄入量的 目标和计划，在下一次随访时评估变化及进展情况。（见附件 2）高血压高危人群干预 在对居民健康信息做出评估的基础上，筛查确定高血压高危人群。对筛查确定的高危人群每半年测量 1 次血压，询问了 解食盐摄入量及饮食习惯，填写记录表，对其食盐摄入量等高 血压危险因素水平作出评估，指导制定控制食盐摄入量、膳食 改善及身体锻炼的目标及计划，

3、并在下一次随访时评估变化及 进展情况。（见附件 3 ）高血压高危人群的界定标准为：具有以下项危险因素： 收缩压 介于 130-139mmHg之 间 和 / 或 舒 张压介于 8589mmHg 之间；血脂异常。具有以下2项危险因素：男性45岁，女性55;肥胖（ BMI 28kg/m;早发心血管病家族史（一级亲属，男性55岁，女性65岁）；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒做以上）；吸烟（每日吸烟支15且连续吸烟在10年以上）。其他重点人群低盐膳食指导。1. 结合 0-6 岁儿童健康管理服务，在服务时询问了解膳食 及食盐摄入量情况，记入随访记录表；进行合理膳食、低盐膳食 的指导。2.

4、结合孕产妇健康管理，在服务时询问了解血压、膳食及食 盐摄入量情况，记入随访记录表；进行合理膳食、低盐膳食指 导。3. 结合老年人健康管理服务，在服务时询问了解血压、膳 食、食盐摄入量情况，记入随访记录表，并进行评估；指导制 定膳食改善及控制食盐摄入量的目标及计划，并在下一次随访 时评估变化及进展情况。一般人群低盐膳食干预。1.设立低盐膳食宣传专栏、宣传标语。2. 每年举办 2 次以低盐膳食与高血压防治专题健康教育讲 座。3. 每年开展 1 次以上低盐膳食社区宣传与公众健康咨询活 动。4. 为辖区居民家庭发放低盐膳食宣传材料。5. 按要求为辖区居民家庭发放控盐工具。 小型餐饮单位减盐指导。协助疾

5、控中心每年对辖区食堂、小型餐饮单位进行 1 次减 盐指导，询问了解食盐使用量，对餐饮服务人员低盐膳食知识 和食盐使用情况做出评估，提出合理控制食盐使用量的可行性 建议。三、服务流程按照高 血压筛 查流程 确诊的 高血压 患者结合对患者定期随访，了解患 者饮食习惯及食盐摄入量情 况，与患者一起制定减少食盐 摄入量、膳食改善及身体锻炼 的目标及计划，并在下一次随 访时评估变化及进展情况符合判每半年测量1次血压，了解饮结合建 立、更 新健康 档案和 提供各 类随访 服务， 为服务 对象测 量血 压，询 问食盐 摄入量定标准的高血压高危人群0-6 岁儿童、孕产 妇、老 年人等 重点人 群一般人群食习惯

6、及食盐摄入量，指导制定控制食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进结合0-6岁儿童健康管理服 务，在服务时询问了解膳食及 食盐摄入量情况，并进行评 估；进行合理膳食、低盐膳食 指导； 结合孕产妇健康管理，在服务 时询问了解血压、膳食及食盐 摄入量情况，并进行评估；进 行合理膳食、低盐膳食指导； 结合老年人健康管理服务，在 服务时询问了解血压、膳食、 食盐摄入量情况，并进行评 估；指导制定膳食改善及控制 食盐摄入量的目标及计划，并在结合开展健康教育，在居民社区 设立低盐膳食宣传专栏或宣传标 语；每年举办2次以上低盐膳食与 高血压防治专题健康教育讲 座；每年开展1次

7、以上低盐膳食社 区公众宣传活动；为辖区居民家庭发放低盐膳食 宣传材料；四、服务要求 将减盐防控高血压综合干预与健康档案、健康教育、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压 患者健康管理等工作内容有机结合。高血压筛查与食盐摄入量相关因素调查及各项干预工作 由辖区县级卫生行政部门组织，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）具体实施，疾控机构负责提供技术支持。高危人群随访包括预约到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。五、考核指标 高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率= 调查人数/辖区内常住居民数X100 %。高血压高危人群干预率 = 进行干预的高血压高危人数 / 发

8、现的高血压高危人数X 100 %。低盐膳食健康指导家庭覆盖率 = 知晓低盐膳食健康知识家庭户/辖区常住居民总户数X100 %。控盐工具家庭覆盖率 = 拥有控盐工具的家庭户 / 辖区常住居民总户数X100 %餐饮单位减盐技术指导率 = 进行指导的辖区食堂和小型餐饮场所数/辖区食堂和小型餐饮场所数X100 %。六、组织领导成立医院减盐防控高血压综合干预项目领导小组，由张志 南任组长，邱同军任副组长，其他工作人员任成员，具体负责 此项工作，确保调查的真实性可靠性。附件： 1 、高血压与食盐摄入量相关因素调查表2、高血压患者低盐膳食干预随访服务表3 、高血压高危人群干预调查与随访记录表4、医院减盐防控

9、高血压综合干预项目领导小组2015 年 5 月 6 日附件1高血压与食盐摄入量相关因素调查表户主：编号调查日期年月日1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？2过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？附件2高血压患者低盐膳食干预随访服务表姓名：编号匚食盐摄入量（克/天）随访日期年月曰个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）进食次数次/天次凋次/ 月平均每次 食用量（克）咸蛋咸鱼虾皮虾米方便面

10、豆腐乳咸采辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱食盐摄入量（克/天）随访日期年月曰个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）进食次数次/天次凋次/ 月平均每次 食用量（克）咸蛋咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸采辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱附件3高血压高危人群干预调查与随访记录表姓名：编号口食盐摄入量（克/天）随访日期年 月曰个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）进食次数次/天次倜次/ 月平均每次食用量（克）咸蛋咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸采辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱体征血压（mmHg ）生 活 方 式 指 导日吸烟量