事故案例分析已排版

1、冶金企业安全事故案例分析,2017.10.20,一、冶金行业安全生产的特点,钢铁生产包括烧结、炼铁、炼钢、轧钢、煤气回收与应用、焦化、制氧等多个环节，具有企业规模大、工艺流程长、配套专业多、设备大型化、操作复杂、连续作业等特点。冶金生产既具有生产工艺条件所决定的高动能、高势能、高热能所带来的重大危险因素，又有化工生产常见的有毒有害物质，还有一般机械行业常见的机械伤害事故。其特点是危险源点多、危害大、高温作业和煤气作业多，作业环境差,三、冶金行业常见危险有害因素,1、火灾、爆炸 各生产作业区域变电所、电气室、变压器室、电缆隧道、液压站、润滑油库及氧气站易发生火灾。 煤气是易燃气体，苯类产品为易燃

2、液体，并且易挥发产生蒸汽或薄雾。 转炉炼钢时烟罩漏水、高炉出铁时铁水遇水高炉炉顶压力控制不当，炉体冷却壁破裂以及等都可能在异常情况下发生爆炸。 转炉煤气回收系统、煤气加压站、煤气柜以及煤粉制备与喷吹过程可能发生爆炸。 轧钢加热炉使用使用煤气，操作不当可能引起爆炸,2、机械伤害及人体坠落 长距离输送设备和生产车间内的传送设备，如果运转设备的机械运转部分裸露在外或防护设施存在缺陷，有可能将人体的某一部位带入运转设备，造成人员伤害。 在生产作业过程中设备操作不当或设备发生故障时，可能造成机械伤害。 起重机检修及平台、走台、走梯、过桥、屋面等高空作业区以及地面坑、沟、井、洞等造成人体坠落事故,3、粉尘

3、、有害气体 原料场、焦化、烧结、高炉、转炉、精炼、连铸、石灰煅烧、轧钢等生产过程中产生的粉尘及有害气体可能对操作人员造成伤害。如煤气泄漏产生的一氧化碳及转炉生产的一氧化碳等有害气体；高炉、焦炉煤气生产可能出现的煤气中毒事故等,4、弧光和高温辐射 焦化、烧结、高炉、转炉、精炼、连铸、石灰煅烧、轧钢等各种加热炉产生的强烈刺眼弧光级热辐射对人的影响。 高温作业区域对人体可能产生影响,5、噪声影响 各种冶炼炉、机械设备、风机、压缩机、水泵和气体放散等设备运行时产生的噪声对人体的危害,6、电气设备的触电伤害 电器设备的非带电金属外壳，由于漏电、静电感应等原因，操作人员在操作过程中有可能发生触电伤害事故。

4、 变、配电的电压及用电设备较高，如保护设施失效或不严格遵守安全操作过程，存在着触电的危险,7、雷击伤害 高架建（构）筑物，如厂房、变电站、烟囱或排气筒等，在夏季的雷雨季节，有可能遭受雷击，从而产生火灾、爆炸和设备损坏、人员伤亡事故,8、起重伤害 大件设备吊装时，如指挥不当或操作不慎，易发生起重伤害事故,事故案例1,4.18清河特殊钢有限责任公司钢水包坠落倾翻特别重大事故 2007年4月18日7时45分,辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间,一个装有约30吨钢水的钢包在吊运过程中,突然发生坠落倾覆。钢包倒向交接班室，钢水涌入室内，致使在交接班室内开交接班会议的32名职工当场死亡。另有在炉前

5、作业的6人受伤，其中2人重伤,事故直接原因：炼钢车间吊运钢包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电机失电；电器系统设计缺陷，制动器未能抱闸，导致钢水包失控下坠。制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。钢水包撞击浇注台车后落地倾翻，钢水涌向被错误选定交接班的会议室。 事故主要原因：清河特钢的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金专用起重机，违规在真空炉下面设置会议室，起重机安全管理混乱，起重机操作人员无特种设备操作证，车间作业现场混乱，制定的预案操作性不强,事故原因分析,事故案例2,平山县石家庄三环锰硅科技有限公司“73”渣铁泄漏事故 2

6、012年7月3日7时12分左右，位于石家庄市平山县的石家庄三环锰硅科技有限公司发生高温液态渣铁泄漏事故，造成2人当场死亡，4人经医院抢救无效死亡，直接经济损失约483.5万元。 （一）事故发生经过 2012年7月3日，三环公司四车间3#矿热炉甲班12名职工正上夜班，4#精炼炉停炉检修。7时12分左右, 3#矿热炉甲班班长梁文明发现该炉东侧上层喷淋水槽处有高温液态渣铁漏出，当即呼喊告警。随着高温液态渣铁大量漏出，高温烟气将冷却水供水管道胶管烤破裂，冷却水大量喷出，与高温液态渣铁接触，瞬间产生大量高温蒸汽和炽热气流，冲向炉后人行通道，并沿通道冲入4#精炼炉配电操作室，造成室内的7名职工中2人高温窒

7、息当场死亡，4人送医院经抢救无效死亡，1人翻窗后逃生,事故直接原因 砌炉质量存在砌筑砖缝厚度多处超标、上下层砌筑砖缝多处对缝、砌筑砖缝泥浆不饱满等缺陷造成炉衬局部侵蚀严重是漏炉事故的直接原因,事故原因分析,事故间接原因 1.安全生产主体责任未认真落实。企业对安全生产重要性认识不足，对国家相关法律法规、行业标准贯彻执行不到位，没有设置专门的安全管理机构和配备安全生产管理人员，单纯追求产量和效益，对3#矿热炉违规设计施工、验收并投产等违规行为不予制止和纠正，对生产过程中冷却水槽设置不当、炉壳温度监测点选择不当等违规操作行为放任不管，最终导致事故的发生。 2.企业安全教育培训不到位，职工专业知识水平

8、低，技术力量不足。企业职工安全教育培训走过场，致使职工安全意识差，必备的专业知识和技能欠缺，缺乏有效的应急处置能力。企业技术部、工程部无铁合金专业技术人员，导致工程的设计、施工、设备设施采购、工程验收和生产安全运行等环节失控。 3.企业隐患排查整改工作流于形式。企业未认真履行安全管理职责，隐患排查治理工作不彻底、不深入。事故发生后，省安全生产监察总队和市安全生产监察支队对该企业进行专项执法检查，发现69项隐患和问题,事故原因分析,事故案例3,2013年12月9日12时15分左右，石家庄钢铁有限责任公司动力厂煤气工段，在对铸铁机南侧天然气与转炉煤气管道转换阀组进行翻盲板作业过程中造成2人煤气中毒

9、，其中1人经抢救无效死亡，直接经济损失90万元。 事故发生经过（一） 事发地点位于石家庄钢铁有限责任公司动力厂铸铁机南侧转换阀组操作平台，平台上方布置有煤气、天然气等管道。该平台高4.35m，西侧有一钢质扶梯通向平台，平台东西长7.1m，南北宽3.84m，紧贴平台上方呈东西方向敷设煤气管道和天然气管道（直径约0.4m），煤气管道两端装有电动蝶阀，间距约1.65m，中间为盲板阀，盲板阀两侧各有1根向上伸出的放散管,事故发生经过（二） 2013年12月9日，石钢公司动力厂煤气工段进行天然气管道勾头检修作业，需提前对阀门、放散管和氮气吹扫装置进行检查确认。12时12分左右，煤气工段段长赵立宏用对讲机

10、与煤气调度卜秀来联系，让其确认023#和025#蝶阀是否处于关闭状态，卜秀来确认两阀门处于关闭状态后用对讲机告知赵立宏。12时15分左右，赵立宏用对讲机通知于文涛安排人到转炉煤气与天然气转换阀组操作平台（以下简称转换阀组）检查确认024#盲板阀阀门开关位置，如果盲板阀在通路位置，就组织人员翻到盲路。12时20分左右，赵立宏与么红乾一起去天然气站，从转换阀组操作平台经过时，看到本工段皮卡车停在平台下东侧，在下面看不到平台上的人，赵立宏就上到平台，看到康茂在转换阀组北侧斜靠在管路上，于是紧急大喊么红乾快上来。么红乾听到赵立宏声音异常，赶紧跑上平台，看见康茂跪在平台上，上身向后仰靠在北侧煤气管道上，

11、于文涛在盲板阀南侧，身体蜷缩在平台上,直接原因。 于文涛、康茂2人在翻盲板作业过程中，未佩戴呼吸器或通风式防毒面具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，导致管内天然气与转炉煤气混合气外泄，造成2人煤气中毒致1死1伤是事故发生的直接原因,事故原因分析,间接原因 1员工违反安全管理规定作业。于文涛、康茂2人在将盲板阀翻转至盲路位置作业过程中，未办理煤气危险作业申请票。作业现场没有煤气防护站人员实施监护。 2作业现场安全条件不符合要求。转炉煤气与天然气转换阀组操作平台未设置风向标、警戒线。 3作业方案不严密，培训教育不到位。石钢公司动力厂制定的“天然气新增管道改造施工作业方案”，无具体的作业时间、作业

12、地点和结束时间，未召开方案论证会，未组织员工进行专项培训，只下发到岗位要求员工自主学习，致使员工安全意识淡薄，存在侥幸心理冒险作业。 4石钢公司安全管理不到位。公司对全厂落实安全管理制度及操作规程情况缺乏有效的安全检查，致使带煤气作业等危险作业项目管理混乱，“三违”现象严重。动力厂提供的天然气系统检修停煤气吹扫操作票中的时间、负责人、操作人等均未按要求填写，未严格落实操作票管理制度,事故案例4,2013年11月21日20时20分，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机在电机更换后调试运行时爆裂，风机转子、机壳碎片飞出击中现场作业人员，造成4人死亡，3人受伤，直接

13、经济损失600余万元。 事故性质 事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定，违 章指挥、违章作业而造成的较大生产安全责任事故,2013年11月21日凌晨5时左右，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机电机在运行中发生弧光接地故障，造成停机，经检查确认为电机线圈烧坏（电机型号为YKK560-8）。上午7时40分，烧结厂厂长王建军在公司早调会上进行了汇报，公司常务副总经理赵胜国要求尽快修复。王建军回厂后，成立了以烧结厂维修车间主任左彦兵为组长的检修小组负责电机更换。检修小组依据公司规定编写了检修方案，制订了安全措施。根据公司设备维修规定，烧结厂设备科

14、长武世伟将电机损坏情况上报给公司设备部长孔凤琴和供应部长石洁。根据职责分工，供应部具体联系确定既有维修能力、又可以在维修期间提供相同型号替代电机的维修厂家。经公司供应部采购员唱桂丽多方联系，石家庄冀华高压电机维修中心有两台型号相近电机：一台为Y560-8电机，一台为YKK560-6电机。得知此情况后，公司供应部部长石洁打电话询问烧结厂厂长王建军该电机是否能用，并让他直接与石家庄维修厂家联系。王建军就让该厂设备科长武世伟与石家庄厂家沟通。随后，武世伟在与烧结厂维修车间主任左彦兵商量后以电话形式告知石家庄冀华高压电机维修中心YKK560-6电机可用，并向公司供应部长石洁和设备部长孔凤琴做了汇报,事

15、故经过,孔凤琴同意先借用该替代电机使用，待公司损坏电机修复后再返还厂家的替代电机。下午16时左右，烧结厂维修人员将从石家庄运来的替代电机送到公司机修厂安装联轴器。17时左右，运达烧结厂。此时，武世伟发现该电机无铭牌，就问维修车间主任左彦兵情况，左彦兵回答：“该电机到货后就没有铭牌，电机中心高，地脚尺寸和安装尺寸都相同，应该没有问题”，于是就组织现场人员开始安装。18时45分，电机安装完成后开始接电空试，运行正常，但转向相反。19时15分，停机倒线。20时左右，连接完毕。左彦兵通知可以启动。20时15分，风机启动，启动后运行平稳，左彦兵通知开启风门，开至5时未发现风机异常，运行3分钟后左彦兵通知

16、增开5风门，此时，烧结厂长王建军发现风机栏杆有轻微震动。当风机运行5分钟后，左彦兵通知再加开5风门时（此时风门已加到15），震动加大，现场的烧结厂电修主任张辉听到有异响，就向王建军说：“不行就停吧”，王建军说：“马上停”。话音刚落，就听到一声巨响，风机机壳破裂，风机转子和机壳碎片飞出，击中了现场10名员工中的7名员工,直接原因 由于烧结厂机尾除尘风机使用的替代电机转速大于原配电机转速（原配电机型号YKK560-8、转速730转/分钟、功率800千瓦，替代电机型号YKK560-6、转速1000转/分钟、功率800千瓦。），其转速是原配电机转速的1.3倍。在使用替代电机后风机承受的载荷是核定载荷2

17、.8倍（风机额定转速为750/分钟），致使风机转子解体后打碎机壳，转子和机壳碎片飞出击中现场作业人员。因此，错误使用与风机不相匹配的高转速电机是导致这起事故发生的直接原因,事故原因分析,间接原因 1. 风机启动试车过程中，烧结厂维修车间主任左彦兵违反公司除尘风机岗位操作规程，未指令现场负责试车的风机工、电工以外的8名职工撤离现场。烧结厂厂长王建军到现场监督试车，也未有效组织人员撤离，事故发生时，转子及机壳碎片飞出，造成伤亡人员扩大。 2. 金鼎重工股份有限公司相关部门负责人未严格执行公司安全生产三项制度，对设备进厂把关不严密。烧结厂违反公司设备管理制度，在替代电机未经公司设备管理部门验收、确认

18、的情况下，盲目安装调试。 3. 金鼎重工股份有限公司既没有原配型号YKK560-8电机的设备档案、图纸、合格证等技术资料，也没有替代电机的设备档案、图纸、合格证等技术资料，且替代电机无铭牌。替代电机与原电机极数、转速发生了变化，企业未重新调整技术参数。 4.武安市上团城乡驻企督导组和武安市工信局、武安市安全监管局对该企业安全管理制度落实情况监管不到位,事故案例5,2011年7月19日12：25，葛洲坝三峡项目部民技工高兆东准备到自行布设在纵向联系梁下的桁架梁模板上午休，在上到左七轴剪力墙126高程后，违章从剪力墙拐角临时拆除模板拉条部位直接向下爬往桁架梁，失手坠落至84.5m高程，当场死亡。事

19、故已按领导指示和相关标准完成赔付工作。 事故原因 直接原因：当事人安全防护意识淡薄。工休期间，未按要求到指定地点休息，自行进入施工部位，违章攀爬，失手坠落。 管理原因 葛洲坝三峡项目部未采取有效措施，强制约束民技工到指定地点休息,教训与启示 加强作业人员安全教育和警示，提高个人安全防护意识 施工单位须严格管理，要求民技工到指定休息区休息 可能发生高处坠落部位下方要悬挂安全网，增设安全墙,事故案例6,事故经过 2010年11月15日14时14分，上海市静安区胶州路728号公寓大楼在进行外墙保温施工作业时，电焊工吴国略和工人王永亮在10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人

20、死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元,事故经过,事故原因 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场； 装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实； 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在抢工行为； 事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延,事故原因分析,教训与启示 严格要求作业人员持证上岗，按要求施工； 落实岗位责任制、分包制度，对违规操作引起的事故进行责任追究； 安全员在施工前必须做好安全技术交底工作，并对现场进行监督，对存在的安全隐患进行排查与整改； 严格控制工期，减少抢工、抢进度的行为，加强安全、进度的管理； 易燃易

21、爆物品应由专人专场管理，不得靠近火源、电源等,事故案例7,事故经过 2002年9月11日，因台风下雨，深圳市南山区某工程人员挖孔桩施工停工，天晴雨停后，工人们返回工作岗位进行作业，约15时30分，又下一阵雨，大部分工人停止作业返回宿舍，25号和7号桩孔因地质情况特殊需继续施工，此时，配电箱进线端电线因无穿管保护，被电线进口处割破绝缘造成电箱外壳、PE线、提升机械以及钢丝绳、吊桶带电，江某触及带电的吊桶遭电击，经抢救无效死亡,事故原因 电源线进配电箱处无套管保护，金属箱体电线进口处也未设护套，使电线磨损破皮； 重复接地装置设置不符合要求，接地电阻达不到规范要求； 电气开关的选用不合理、不匹配，漏

22、电保护装置参数选择偏大、不匹配； 现场施工用电管理不健全，用电档案建立不健全,事故原因分析,教训与启示 加强施工现场用电安全管理； 对现场用电的线路架设、接地装置的设置电箱漏电保护器的选用要严格按照用电规范进行； 建立健全施工现场用电安全技术档案，包括用电施工装置设计、技术交底资料、用电工程检查记录、电气设备实验调试记录、接地电阻测定记录和电工工作记录等,事故案例8,事故经过 2011年10月17日14：20左右，德国西门子技术服务人员丹尼尔站在吊笼里指挥吊车司机舒开华，进行帐篷支架横梁安装。作业过程中，丹尼尔在作业平台、横梁之间被挤压受伤。 水电八局机电安装项目部现场负责人陈瑜当即拨打120急救电话联系，将伤员送往永善县中医院进行救治。因县中医院医疗条件有限，溪洛渡建设部及时协调，并与德方沟通，经西门子公司溪洛渡项目部负责人沃克同意后，立即将丹尼尔转至宜宾市第二人民医院进行救治,事故经过,帐篷支架施工现场,事故原因 直接原因：违反起重安全操作规程，违章进行吊装作业与操作。吊装过程无信号工指挥，吊车司机、操作人员之间缺乏准确的信息传达，在判断不准确的情况下进行起升操作，导致西门子现场技术人员挤伤 管理原因 施工承包单位、西门子公司未严格按合同规定履行各自职责，安全管