脑梗塞治疗指南ppt

1、脑梗塞,病情介绍,4,床,王富盈,男,80,岁、脑梗塞慢支并感染，高血压,3,级高危组,于,4,月,30,因“突发,左侧肢体无力,3,小时”入院。入院查体,T36 P84 R20 BP140/80mmHg,左侧肢体肌,力,4,级，右侧肢体肌力,5,级，肌张力可,既往有慢支病史,5,年，高血压病史,2,年,遵医嘱行一级护理，进低盐低脂饮食，诺顿评分,15,分，完善相关辅检：头颅,CT,示双侧基底节区腔梗可能,脑萎缩，肺部,CT,示：两肺支气管疾患，左上肺舌段陈,旧性病变。查血示：钾,3.20,钠,133,予化钾口服液,10mltid,口服,5,月,6,日复查结果,在正常范围内，行输液对症治疗，予

2、改善微循环,护脑抗血小板凝聚，抗感染维,持电解质平衡治疗，患者于,5,月,4,号出现四肢凹陷性水肿，予双克,25mg,口服后双,上肢水肿消退，下肢水肿未明显消退，查肾功能正常，目前患者情绪稳定，精,神状态可,大脑构造简介,大脑,brain,包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即第三脑室前端,的终板。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深方为白质，称为髓质。髓质内,的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由巨束纤维,相连,具体内容有大脑半球各脑叶、大脑皮质功能定位、大脑半球深部结构、大脑半,球内白质、嗅脑和边缘系统五大部分,大脑半球表面凹凸不平，布满深浅不同的沟，沟间的隆凸部分称脑回,大脑半球

3、的背侧面，各有一条斜向的沟，称为侧裂,lateral fissure,侧裂的上方，约当半球的中央处，有一由上走向前下方的脑沟，称为中央沟,central fissure,。每一半球又分为四个叶,lobe,在中央沟之前与侧裂之上的部位，成为额叶,frontal lobe,，为四个脑叶中之,最大者，约占大脑半球的三分之一；侧裂以下的部位，称为颞叶,temporal,lobe,中央沟之后与侧裂之上的部分，称为顶叶,parietal lobe,；顶叶与颞叶之后,在小脑之上大脑后端的部分，称为枕叶,occipital lobe,。以上各脑叶，均向半,球的内侧面和底面延伸，而在各脑叶区域内，各有许多小的脑

4、沟，其中蕴藏着,各种神经中枢，分担不同的任务，形成了大脑皮质的分区专司功能,各叶的位置、结构和主要功能如下,1,额叶：也叫前额叶。位于中央沟以前。在中央沟和中央前沟之,间为中央前回。在其前方有额上沟和饿下沟，被两沟相间的是额上,回、额中回和额下回。额下回的后部有外侧裂的升支和水平分支分,为眶部、三角部和盖部。额叶前端为额极。额叶底面有眶沟界出的,直回和眶回，其最内方的深沟为嗅束沟，容纳嗅束和嗅球。嗅束向,后分为内侧和外侧嗅纹，其分叉界出的三角区称为嗅三角，也称为,前穿质，前部脑底动脉环的许多穿支血管由此入脑。在额叶的内侧,面，中央前、后回延续的部分，称为旁中央小叶。负责思维、计划,与个体的需求

5、和情感相关,2,顶叶：位于中央沟之后，顶枕裂于枕前切迹连线之前。在中央沟和中央后沟,之间为中央后回。横行的顶间沟将顶叶余部分为顶上小叶和顶下小叶。顶下小,叶又包括缘上回和角回。响应疼痛、触摸、品尝、温度、压力的感觉，该区域,也与数学和逻辑相关,3,颞叶：位于外侧裂下方，由颞上、中、下三条沟分为颞上回、颞中回、颞下,回。隐在外侧裂内的是颞横回。在颞叶的侧面和底面，在颞下沟和侧副裂间为,梭状回，侧副裂与海马裂之间为海马回，围绕海马裂前端的钩状部分称为海,马钩回。负责处理听觉信息，也与记忆和情感有关,4,枕叶位于枕顶裂和枕前切迹连线之后。在内侧面，距状裂和顶枕裂之间为,楔叶，与侧副裂候补之间为舌回。

6、负责处理视觉信息,5,岛叶：位于外侧裂的深方，其表面的斜行中央钩分为长回和短回,6,边缘系统：与记忆有关，在行为方面与情感有关,不像其他用于肌肉收缩的下行脊髓通路那样，激发和控制手指精细运动的信号并,非源于脊髓顶部的脑干，而是源于脑的最高的区域,皮层的条形区，这一区域,横跨脑，有点像束发带，称为运动皮层。运动皮层直接向手指发送信号，控制手,的精细运动。它还通过向脑干中四个运动通路中枢发送其他信号来对运动施加间,接的影响，这些信号转而又使肌肉作适当的收缩。运动皮层的不同部分被分派来,控制身体的不同部位。人们也许会设想，这种分派会与身体有关部位的大小相对,应，即像手这样的小区域将受微小的运动皮层区

7、控制，而像背部这样大的区域,将由皮层中最大的份额去控制其运动。但事实并非如此,病因病理,病因病理,脑梗塞是脑血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和,软化。约占全部急性脑血管病的,50,60,引起脑梗塞的原因较多，主要的,是脑血管阻塞及脑部血液循环障碍,2,种,脑血管急性闭塞后，最初,4h,6h,缺血区逐渐出现脑水肿,12h,后脑细胞开始坏死,但梗塞区与正常脑组织尚难区别,24h,后至第,5,天，脑水肿达到高峰，侧支循环,开始建立。从第,2,周开始，脑水肿逐渐减轻，但梗塞区组织坏死及液化更明显,虽已建立较充分的侧支循环，但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同时,梗塞区的血管壁

8、因缺血性损伤通透性增高，可形成出血性梗塞,影像学表现,脑梗塞,Cerebral Infarction,左额颞顶叶脑梗塞,CT,扫描左额颞顶叶大片低密度灶，其范围相当于大脑中动,脉供血区，中线结构略向右偏移。右放射冠见一腔隙样梗塞灶,左侧颞叶脑梗塞,CT,增强示低密度区呈脑回状强化,右额、顶叶出血性脑梗塞。梗塞后,17,天,CT,平扫示低密度区内有斑片状高密度,影，密度不均，代表梗塞内出血,左颞顶叶脑梗塞（超急性期，发病,4,小时,T1,加权（上图）示左颞顶叶皮层下,区略低信号影。同一层面,T2,加权（下图）示左颞顶叶病灶呈高信号影。双侧基,底节区多发腔隙性梗塞呈高信号影,先兆症状,脑梗塞的病人

9、多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼,歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发,生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动,可以升,高或偏低,等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时,间短暂，常常被人忽视,临床表现,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下,1,起病,突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或,1,2,天内达到,高峰,2,头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢,体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话,不清，恶心、呕吐等多种情况

10、，严重者很快昏迷不醒。每个病人可,具有以上临床表现中的几种,3,脑,CT,检查的意义：脑,CT,检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率,66.5,89.2,显示初期脑出血的准确率,100,因此，早期,CT,检查,有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期,脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在,24,小时内，或梗塞灶小于,8,毫米，或病变在脑干和小脑处，脑,CT,检查往,往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗,4,有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻,微，因其他病而行脑,CT,检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这,种情况以老

11、年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症,冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人,最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对,老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度,治疗,1,主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症,2,临床症状允许可以溶栓治疗,3,调整血压,控制感染,4,用扩血管和营养脑细胞药物（按疗程,5,缓解脑血管痉挛,6,抑制血小板聚集,7,降纤酶（有适应症的话,8,肢体功能锻炼,4,高压氧治疗,经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残,率。宜于早期应用，每日一次,10,次为,1,疗程，每次吸氧时间,90,1

12、10,分钟，必,须在密闭加压舱进行，受条件限制,5,调节血压，控制高血脂，高血糖,目的,是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提,高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制,6,昏迷病人注意保,持呼吸道通畅,及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生,护理诊断,常见护理问题包括,1,肢体活动障碍,2,肺部感染,3,自理能力缺陷,4,活动无耐力,5,水肿,语言沟通障碍,焦虑,有发生褥疮的可能,有外伤的危险,有误吸的危险,潜在并发症,清理呼吸道无效,潜在并发症,泌尿系感染,脑梗塞的护理目标,1,病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足,2,病人能进行自理

13、活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等,3,病人恢复到原来的日常生活自理水平,4,无护理并发症,脑梗塞的护理措施,1,保持呼吸道通畅，遵医嘱给氧,3L/min,指导患者有效咳嗽咳痰，必要时,行雾化吸入,2,遵医嘱用药并观察其疗效,3,限制钠盐的摄入，抬高双下肢以利水肿的消退，穿宽松衣物，保持床,单位整洁干燥，以免发生皮肤破损,安排专人留陪，床加护栏防坠床,将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。信,号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复,4,恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力,和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量,5,落实基础护理和健康教育,预

14、防,脑梗塞的预防分为一级预防、二级预防、三级预防，一级预防是指病人没,有发病前就进行预防，二级预防是指病人发病后防止复发，三级预防是防止脑,梗塞并发症，其中,二级预防,意义重大，我国脑梗塞,5,年复发率高达,40,是国际,平均水平,10,的,3,倍多，主要原因是对二级预防观念的普及不够，目前已经得到,国家有关部门的重视,脑梗塞容易复发，而且一般一次比一次严重,提倡小剂量,阿司匹林,口服，每日,0.1,0.3,克即可。但临床发现阿司匹林有,47,的抵抗率，也就是说服用前看看自己是否抵抗。否则服用不但没有效果,反而会引起,胃出血,中药因为其副作用小，预防脑梗塞复发比西药要有优势，其他可选用抗栓,丸

15、,西比灵,维脑路通,血络通胶囊,消栓通络片,等药，长期服用，服用时间,最好选在饭后,脑梗塞早期康复治疗的方法,1,主动活动,尽量让脑梗塞患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好,的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木,棒、拧毛巾等,2,被动活动,被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健,肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈,伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。注意预防肩手综合征的发生，可,减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手,置于轮椅扶手上或轮椅桌板上,应尽量避免在患手输液，

16、避免过度牵拉手关节及,意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病,情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量,3,保持良姿位,所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治,疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧,位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节屈曲约,90,肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可,改善静脉回流，减轻手部的肿胀,4,床上训练,为站立和步行打基础。如,翻身，起坐，坐平衡三,级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练,然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训,练,5,步行训练,

17、当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训,练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作,双上肢扶床边或周围固定物,双摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲,髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。本着助于运动到抗阻运动的训练,程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。上肢练习也是,从被动,助动,主动,负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使,生活走向自理,6,日常生活能力,ADL,训练根据,ADL,的不同采用不同的自护方法，一般采取,替代护理”的方法来照料病人，即病人在被动状态下，接受护理人员喂饭,漱口、更衣、移动等生活护理，而自

18、我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和,训练患者，使患者主动参与,ADL,训练。脑卒中患者会有肢体功能障碍，不同程,度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于,回归社会，适应新生活,7,语言的康复训练,首先教会患者及家属运用数字,1,10,和简单的字重复训练,采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口,形进行正确发音等训练。从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语,句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完,成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力,饮食,日常饮食应注意,a,限制脂肪摄入量,b,控制总热量,c,适量增加蛋白质,d,限制精制糖和含糖类点心,e,采用低盐