主要诊断的选择

1、1,主要诊断选择,2,病案首页,3,4,5,病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 例：结核性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现 例：左上肺 鳞状细胞癌 部位 病理 疾病诊断的构成应包括这些成份， 但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。 多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚， 例如“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述， 因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下” 这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果,疾病诊断的构成,国际疾病分类（icd）疾病名称,诊断名称,国际疾病命名（ind,7,临床诊断与疾病分类名

2、称的区别,8,主要诊断选择的概念与意义,概念：住院病人情况很复杂，有的因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断 意义： （1）医院统计：从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次. （2）医疗付费:单病种、drgs (3) 医院管理,9,疾病诊断的填写顺序,主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后,严重的疾病在前，轻微的疾病在后,对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,10,主要诊断选择的总则,在本次住院期间，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断,11,主

3、要诊断选择细则（1,如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断 例：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 选择：胃溃疡,12,主要诊断选择细则（2,如果临床表现是某种疾病的严重后果，或是疾病发展的某个阶段则选择这个临床表现为主要诊断 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功能级 选择：急性膈面正后壁心肌梗死,13,主要诊断选择细则（3,多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断 例：胫腓骨开放性骨骨折 小腿皮肤挫裂伤 选择：胫腓开放性骨骨折,14,主要诊断选择细则（4,内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口，选择内部损伤为主要诊断 例：腹部开放性损伤伴肝破裂 选择：肝破裂,15,主要诊

4、断选择细则（5,恶性肿瘤，主要诊断的选择 首次就医，以原发肿瘤为主要诊断，未指明原发部位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断 再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断 如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤为主要诊断，放、化疗为次要诊断,16,主要诊断选择细则（6,妇产科主要诊断的选择 总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三个时段的主要并发症，并且按情况轻重选择主要诊断 例：孕18周、妊娠剧吐、轻度贫血 选择：妊娠剧吐 例：孕40周、loa自然分娩、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈 选择：胎儿宫内窘迫 人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。 分娩伴有绝育

5、者，选择分娩的并发症为主要诊断。 产科病历的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意选择危害母婴生命的情况为主要诊断。 当产科病人进行了某种手术操作，如：剖腹产，产钳分娩等。此时如果指出手术的原因（即手术指征），则要以这个原因作为主要诊断，而手术或操作本身则按手术分类进行编码。只有当未提及手术的原因时，这个手术才能作为主要编码,17,产科主要诊断选择,产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例1： 临床诊断：宫内孕g1p1手术产loa （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 dic 主要诊断：前置胎盘伴出血 其它诊断：宫内孕g1p1手术产loa（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血,18,

6、产科主要诊断选择,产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周g1p1 手术产lsa 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周g1p1 手术产lsa,19,主要诊断选择细则（7,对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎,20,主要诊断选择细则（8,以某种症状、体征和检查结果而住院，出院时仍未能确诊，可以以这个症状或结果为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。 例：发热 例：血红蛋白尿,21,主要诊断选择细则（9,因可疑诊断入院，出院时仍未确诊，以可疑诊断为主

7、要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变,22,主要诊断选择细则（10,急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。例如:慢性梗阻性支气管炎急性发作(j44.1)如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断,23,主要诊断选择细则（11,内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断,24,主要诊

8、断选择细则（12,多处损伤主要诊断的选择： 多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合编码原则为主要诊断，其原则如下： 同一身体区域的同种类型损伤，分类到s00s99类目的第四位.7中。例如：跟骨骨折（s92.0)距骨骨折(s92.1)可用足多处骨折(s92.7)作主要诊断。 同一身体区域的不同类型损伤，由于损伤的类型不同,应采用严重的损伤作主要诊断. 只有当同一身体区域的不同类型损伤，分不出轻重时，才能用每一节编码的最后类目的第四位.7，即s09.7、s19.7、s29.7.等。作为主要诊断。 不同身体区域的同种类型损伤，分类到t00t05。 例如：左肩和上臂挫伤(s40.0) 腕和手擦伤(s60.8)可用(t00.2)作主要诊断 未特指部位和类型的损伤，只有当没有详细描述时，而且只有这一个诊断时才能作主要诊断。用t07编码。 例如：全身多处损伤t07,25,主要诊断选择