烧伤外科王国胜课件

1、烧伤外科Burning,副教授 副主任医师,我国烧伤医学学科的发展,第二次世界大战后，烧伤患者逐渐增多，国际上开始重视烧伤的研究。1958年，我国开始成立烧伤病房，使之从普通外科中走出形成一门独立的学科，并开始烧伤防治的广泛、深入的研究和烧伤学科的建设。 我国烧伤外科经历多年的努力，发展迅速，治疗水平不断提高，持续居世界前列,我国烧伤医学的成就,1、深入对严重烧伤早期损害的研究 2、重视烧伤后感染，提出肠源性感染和浓毒症的发病机制 3、创新使用各种手段处理复杂烧伤创面 4、开拓电烧伤防治的研究 5、阐明了吸入性损伤的机制及防治思路 6、烧伤后代谢营养支持的成就 7、探索烧伤的病理研究，总结出各

2、类烧伤的基本特点及演变规律 8、烧伤复合伤的研究成就,杰出人物代表,史济湘及黎鳌先生先后获得 美国烧伤学专门颁发给国外杰出专家的伊文思奖,烧伤总论,定义 狭义: 是指单纯由高温所造成的热烧伤 广义: 是指由物理以及化学因素等各种因子所引起的烧伤 皮肤结构 病理生理 伤情判断 严重程度取决于： 1.热源温度和受热时间相关 2.病人机体条件相关相 3.组织对热力的传导不良 并发症 烧伤治疗 治疗原则、现场急救、初期处理、创面处理、全身治疗 烧伤外科的展望,皮肤结构,烧伤的病理生理,分三期 1、急性体液渗出期（休克期）：持续3648小时 早期低血容量性休克，2-3小时最为急剧，8小时高峰， 48小时

3、间恢复 烧伤早期补液速度应掌握先快后慢的原则,烧伤的病理生理,2、感染期： 烧伤特点是广泛生理屏障損害,又有广泛的坏死组织和 渗出,是微生物良好的培养基. 首先48小时水肿回收期开始，此时免疫功能低迷, 易感染.外界细菌广泛侵入. 另一峰期2-3周坏死组织广泛溶解,并毒素吸收. 使感染加重. 大面积侵入性感染，痂下组织菌量超过105/g， 早期即并发烧伤创面脓毒症。 3、修复期,伤情的判断,烧伤的面积：手掌法、新九分法 烧伤的深度：一度、浅二度、深二度、三度 严重性分度: 轻度、中度、重度、特重度 吸入性损伤：呼吸道烧伤,面积的估计,1、手掌法: 以伤者本人的一个手掌(指并拢) 占体表面积1%

4、估计,面积的估计,2、新九分法 头颈面 333 （9%*1） 手臂肱 567 （9%*2） 躯干会阴27（9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21 （9%*5+1,烧伤深度的识别,烧伤的严重性分度,轻度：II烧伤面积10%以下 中度：II烧伤面积1130% 或III烧伤面积不足10% 重度：烧伤总面积31%-50%； 或III烧伤面积11%-20%； 或II和III烧伤总面积虽不到上诉百分比， 但已发生并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重：烧伤总面积50%以上 或III烧伤面积20%以上， 或已有严重并发症,吸入性烧伤,吸入性烧伤的特点： 热力和烟雾引起呼吸道以致肺实质的损害， 吸入

5、100度蒸汽3秒，严重下气道损伤，迅速并发肺水肿。 烟雾中主要碳粒，还有大量不同的化学物质。 吸入性损伤是烧伤死亡的重要致死因素,一度和浅二度烧伤,浅二度烧伤，疱皮完整,疱皮已部分脱落，创基红润,深二度烧伤,深二度烧伤，创基红白相间,深二度烧伤，部分已达三度,三度烧伤（1,三度烧伤，创面为焦痂,三度烧伤，皮肤结构全层破坏,三度烧伤（2,可见粗大的栓塞血管,并发症的发生,1 休克：早期-低血容量性休克 感染期脓毒性休克 强烈刺激立即休克 2 脓毒症：（1）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷 （2）白细胞功能免疫功能减弱 感染重-败血症-脓毒性休克 3 肺部感染和急性呼吸衰竭: 原因：呼吸道粘膜损伤，痰

6、液存留，胸腹部烧伤后非顺应性降低， 影响唤气功能，肺不张，败血症. 4 急性肾功衰竭： 低血容量-肾血流量降低-尿量减少-肾缺血休克 游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素-肾损害，肾小管坏死 5应激性溃疡和胃扩张：在灌注后氢离子逆流损害 6其它：心功能降低、脑水肿、肝坏死等,烧伤治疗,一、治疗原则 二、现场急救 三、初期处理 四、创面处理 1创面的包扎与暴露 2去痂 :时机 切痂和削痂 脱痂 3植皮 :皮片种类 移植方法 失败原因 五、全身治疗,我国烧伤医学的成就,我国通过多年的探索，基本形成了一套具独创思路、行之有效的治疗方案，其核心要素在于： 1、认识严重烧伤不但是局限皮肤的损伤，而且是一种复杂

7、的全身疾病。必须从全面和整体出发。 2、创面是根本 3、早期是关键 4、适度是原则,早期防治新理念与措施： 1、早期复苏存在不足，特别延迟复苏、遗留缺血、再灌流损害是烧伤并发症的主要原因。 2、认识到严重烧伤后迅速发生心肌损害、心功能障碍是伤后血液灌流不足启动因素之一。 3、弄清血管内皮细胞在烧伤发病中起重要作用。 4、阐明了烧伤后微循环变化的机制,我国烧伤医学的成就,烧伤的治疗原则,1、早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低 血容量性休克 2、深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖 3、及时纠正休克，控制感染 4、形态功能恢复,烧伤的现场急救,1、迅速脱离热源 2、保护受伤部位 3、维护呼吸道通

8、畅 4、镇静止痛，抗休克 5、伤员的后送与住院处理,烧伤的初期处理,I烧伤保持清洁和防止再损伤；II以上需做创面清创术。 （1）轻度烧伤：主要为创面处理，包括清洁创面，创面用药； （2）中、重度烧伤：了解病史，生命体征并监测；建立静脉通道；清创估计损伤程度 制定治疗方案特别注意切痂减压。广泛大面积烧伤用暴露疗法,创面的处理,1、I烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理， 能自行消退。 2、小面积浅II清创后，如水泡完整，应予保留， 如水泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿，不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。 3、深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用外用抗菌药物，目前有效的

9、外用要有1%磺胺嘧啶银 霜剂、碘附等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。 4、大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植 创面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮， 以及充分利用头皮为自体皮来源,烧伤的包扎与暴露,包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有35厘米厚 适用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者 优点是减轻疼痛,防止加深、感染；压力减少渗出物，减轻水肿。 缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料,暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴

10、露在温暖而干燥的空气中（室温250300为宜）使创面烤干，有利于防治感染。 适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。 优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。 缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送,烧伤后切痂（1,左上肢切开减张,胸部切开减张,双下肢切开减张,烧伤后切痂(2,深二三度烧伤创面，可用滚轴刀将坏死组织削除，不能保留坏死组织，否则会影响皮片或微粒皮成活，一般于伤后一周内手术,植皮,皮肤组织来源：自体皮、同种异体皮、异种皮 自体皮移植方法：游离皮片移植、皮瓣移植 （带蒂皮瓣、游离皮瓣） 大面积I

11、II烧伤植皮术：大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒皮 、网状皮片 失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动、皮片质量 感染创面处理：湿敷、半暴露、浸浴,植皮（游离皮片移植1,供皮区的选择：特重烧伤，皮源极其有限，头皮是人体极其可贵的皮库，可反复取皮20余次，而不影响毛发生长,植皮(游离皮片移植2,自体游离皮片的制作与移植：大面积深度烧伤创面需尽早、尽快清除坏死组织,及时用自体皮、自体皮加异体皮覆盖，切削痂后的新鲜创面或经清创后的肉芽创面尽量不暴露为好,植皮(游离皮片移植3,小皮片的制作：取头皮或自体皮之刃厚皮，真皮面朝上平铺于抗菌素湿沙上，剪成0.50.5cm2或1 1cm2小块后，真皮面向下

12、移植于切痂后或清创后的创面上，保持平整紧贴，皮片间距不易超1cm2皮片融合时间过长，并发症多，然后依次覆盖抗菌素纱布，无菌干纱多层适当加压包扎,植皮(游离皮片移植4,微粒皮制作与应用：取头皮或自体皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均匀分布在丝绸布上，由于电荷作用，微粒皮真皮会朝向丝绸，再把粘有大量微粒的丝绸平放在异体皮的真皮面上,用干纱轻压，异体皮的真皮有较强的粘附力，微粒皮会均匀铺在异体真皮面上，将此大张异体皮放在切削痂肉芽创面上，缝合固定及微粒植皮,植皮（游离皮片移植5,异体皮的应用：异体皮放在切削痂后的新鲜创面或干净肉芽创面 可与自体小皮简植、混植或在异体皮上打洞嵌入自体小皮片，也可

13、用微粒植皮法，异体皮移植时应松紧适度，太松皮下积液，太紧影响肢体循环,植皮（带蒂皮瓣移植,移植的皮肤带有皮下组织，后者含血管网，取皮时保留一部分皮肤和皮下组织，与供皮区相连形成蒂部，可使皮瓣有足够的血液灌注，移植成活后，皮肤功能良好,全身治疗,一)防止低血容量性休克 休克是严重烧伤的第一道难关，虽然发生在早期， 但对疾病全程有着重要的影响。 (二)全身性感染的防治 感染是救治烧伤中突出的问题，如感染得不到控制 会接二连三的发生内脏并发症,即MODS,烧伤休克,休克:由于全身脏器组织的循环障碍氧合血液灌注不足 而引起的一系列全身反应的一种综合症 特点: 1、不同于急性出血性休克 2、体液主要为蛋

14、白 电解质明显紊乱,血浆渗透压改变 低血钠 低蛋白血症 3、代谢性酸中毒与呼吸性硷中毒并存 4、发生休克时间程度与呼吸性碱中毒并存 5、易诱发脏器并发症 烧伤性休克的诊断 烧伤性休克的治疗：补液量、种类及观察指标,烧伤性休克的诊断,1、脉搏（心率）增速 2、尿量减少:一般指成人尿量每小时在20毫升以下 3、口渴 4、烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良 缺氧的表现。 5、恶心呕吐：出现也较早,其原因也是脑缺氧。 6、末稍循环不良,皮肤发白肢体发凉。 7、血压和脉压的变化,脉压变小是休克较早的表现。 8、化验检查：必要的化验检查如血浆渗透压， 血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白

15、,烧伤休克的治疗,体液疗法是防治烧伤休克的主要措施 原则：及时、快速、足量。 以达到以下目标： 1、纠正失代偿性显性休克 2、纠正代偿性隐匿性休克 3、清除氧自由基，减轻组织再灌注损伤,烧伤补液公式,二度,三度烧伤早期补液方案,1952年确立了Evans公式， 对世界各地烧伤休克期复苏具有深远的影响,补液观察指标,尿量不小于每小时20ml； 安静不烦躁； 无口渴； 心跳有力，脉率小于120次/分,收缩压不小于90mmHg、脉压不小于20mmHg； 呼吸平稳。 若出现反常，应加快补液,休克期输液输什么,1、胶体，血浆，万汶，全血 2、电解质，平衡盐，乳酸林格氏液,复苏综合治疗,1、维护心功能-毛

16、花苷丙，多巴胺，多巴酚丁胺 2、适量应用利尿剂 3、654-2应用，纠正隐匿性休克，增强细胞对缺氧耐受，改善胃肠道微循环，改善通气，减少血管循环阻力。 4、氧自由基清除剂的应用，Vc,Ve,谷氨酸 5、维持呼吸功能,6、碱性药物 中和乳酸堆积、改善组织灌注 7、保护胃肠功能 早期场内营养、预防应激性溃疡 8、早期应用光谱抗生素 9、镇静剂的应用 10、激素的应用 11、乌司他丁 减少炎症介质释放，改善微循环。 12、减少渗出，促进消肿,复苏综合治疗,我国学者通过多年的探索总结出，感染是烧伤的 重要并发症及死亡原因： 1、证明烧伤后发生内源性感染，提高了对烧伤感染的认识 2、深入脓毒症及MODS

17、的研究，提出 早期复苏、迅速复苏 早期肠内营养，维护肠道结构与功能 加强伤后心肌扶植措施 早期预防吸入性损伤及肺部感染 开展早期（休克期）一次性大面积切痂,我国烧伤医学的成就,全身性感染,一、来源：皮肤屏障破坏-培养基、肠源性感染、 吸入 性损伤、医源性感染 二、诊断：性格改变、体温骤升骤降、心律快、 呼吸急促、创面骤变、白细胞骤升骤降、 其它指标都有可能发生变化 三、防治： 1、及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。 2、正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂植皮。 3、抗生素应用选择：动态菌群。 4、营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能维护,展望,一、严重烧伤的救治渴望取得突破性进展 1、改善

18、早期复苏，减轻缺血、缺氧损害 2、组织工程自体皮的成功研制，开展一次性大面积切痂，是治愈大面积烧伤的根本措施 3、加强营养合理降低高代谢 4、加强吸入性损伤治疗，防治并发症 二、降低伤残率，提高治愈患者的生存质量 三、加强烧伤发病机制的研究 四、加强流行病学调查，普及消防，预防烧伤知识，降低烧伤发生率 五、开展多中心、大样本前瞻性临床研究,谢谢同学们 祝取得好成绩,电烧伤,特点： 1、全身损害 轻者有恶心、心悸、头晕或短暂意识障碍； 重者昏迷，呼吸、心跳骤停 2、局部损害 有“入口”和“出口”，入口较出口重。进行性坏死，上后创面扩大。 3、组织电阻不同，局部损害程度也不同 人体组织电阻依大小顺

19、序为： 骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经,电烧伤,治疗： 1、现场急救 脱离电源、心肺复苏 2、体液复苏 估计深部损伤充分补液、利尿、补充碳酸氢盐碱化尿液 3、清创时注意切开减张，包括筋膜切开减压 4、早期全身应用较大剂量抗生素,冷伤,一 非冻结性冷伤(冻疮):由10度至冰点以上低温加潮湿条件造成,(冻疮 战壕足 浸渍足) 病理 :低温-血管收缩,血流滞缓影响细胞代谢,常温后血管扩张充血渗出,血栓-坏死.再灌注损伤-细胞凋亡 临床表现: 苍白发麻 局部红肿,痒痛 水泡 糜烂溃疡 预防治疗 二 冻结性冷伤 冰点以下 病理:强烈血管收缩 冰晶形成 发生在冻融后血管扩张充血渗出,血栓形成,中心

20、体温降低使重要组织器官功能降低导致死亡,临床表现与治疗,临床表现 一度:伤及表皮 红肿痒痛 二度:达真皮 水泡 痛觉迟钝 三度:全层达皮下,创面苍白变为黑褐 血性水泡 四度:深达肌骨 易坏疽 全身反应： 寒战 苍白 疲乏 无力 继而肢体僵硬 幻觉 意识模糊 昏迷 心律失常 呼吸抑制 最后停止 治疗 1、急救和复温 快速复温(38-42度)半小时内 2、局部治疗 活血化瘀 3、全身治疗 防治休克和维护呼吸功能 4、防寒 防湿 防静,吸入性损伤,热力和烟雾引起呼吸道以致肺实质的损害， 吸入100度蒸汽3秒，严重下气道损伤，迅速并发肺水肿。 烟雾中主要碳粒，还有大量不同的化学物质。 吸入性损伤是烧伤死亡的重要致死因素,上呼吸道烧伤的诊断,主要依据，受伤史，临床表现，及辅助手段。 常规-x线。早期6-12小时一次。右前