小儿呼吸系统疾病

1、1,第九章 小儿呼吸系统疾病第二十章 危重症患儿的护理,2,授课内容,一、小儿肺炎 二、支气管哮喘 三、小儿惊厥 四、急性颅内压增高,3,小儿呼吸系统解剖生理特点,上下气道内径相对狭窄，血管丰富。感染后易充血水肿。 咽鼓管宽、短、直，呈水平位，易致中耳炎。 腭扁桃体410岁发育达高峰，故扁桃体炎年长儿常见，1岁内少见。 腺体分泌粘液少，气道较干燥，纤毛运动功能差，咳嗽反射差，清除能力差,4,小儿呼吸系统解剖生理特点,肺弹力组织发育差，肺血管丰富。 胸腔相对较小，呼吸肌发育差，肺扩张受限。 年龄越小，呼吸频率越快。 呼吸中枢发育不完善，易出现节律不齐。 呼吸类型：婴幼儿腹式呼吸 年长儿胸腹式呼吸

2、 肺容量及潮气量小，肺贮备能力低。易发生呼衰,5,肺 炎 （Pneumonia,6,概述,什么是肺炎？ 是由不同病原体或其他因素所致的 肺部炎症。 肺炎是儿科的一种常见疾病。尤其 好发于婴幼儿,7,1999年 WHO 统计数据(mortality,WHO将小儿肺炎列为3种重要儿科疾病之一，小儿肺炎死亡占整个儿童死亡 的1/5以上，尤其是婴幼儿死亡率更高,8,在我国5岁以下儿童死亡调查中，肺炎居首位。 重庆医科大学儿童医院19972001年总住院人数为82,481人次，肺炎占总住院人数的24.5%，占死亡数的12.3,9,分类,病理分类： 支气管肺炎 （小叶性肺炎） 大叶性肺炎 间质性肺炎,10

3、,病因分类： 感染性肺炎： 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染性肺炎：吸入性肺炎 坠积性肺炎,11,病程分类： 急性肺炎 （3月） 病情分类： 轻症肺炎 重症肺炎,12,病因,易感因素：小儿解剖、生理特点有关 诱因： 气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素： 低出生体重、营养不良、VitD 缺乏性佝偻病、免疫缺陷病、先天性心脏病等患儿易患此病，且病情重，易迁延，病死率高,13,病原菌 病毒 呼吸道合胞病毒、腺病毒等 细菌 肺炎链球菌多见，其次葡萄 球菌，革兰氏阴性杆菌逐渐 上升（流感杆菌、肺炎杆菌等) 肺炎支原体 注: 婴幼儿支气管肺炎约半数是病

4、毒混合细菌感染，即“病毒打先锋，细菌步后尘,14,正常的肺部换气/通气示意图,15,四、病理生理,病原体,支气管炎,上呼吸道炎,肺炎,呼 吸 道,血液,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,毒血症,呼吸系统：呼吸衰竭,心血管系统：心力衰竭、中毒性心肌炎、 循环衰竭或 DIC,神经系统：脑水肿,中毒性脑病,消化系统：消化道症状、中毒性肠麻痹、消化道出血,水、电解质和酸碱平衡紊乱：呼酸、代酸、混合性酸中毒,16,临床表现,支气管肺炎 毛细支气管炎 腺病毒肺炎 葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎,17,支气管肺炎,为婴幼儿最常见的肺炎， 多见于3岁以下。占各种肺炎发

5、病的90%以上。一年四季均可发病，多发生于冬春寒冷季节及气温骤变时,18,轻症肺炎临床表现,1.发热 2.咳嗽 3.气促 4.紫绀 5.肺部固定的中细湿罗音 （注意新生儿或小婴儿的不典型表现,19,新生儿感染性肺炎,病因 细菌、病毒、衣原体,20,新生儿肺炎的临床表现,表现不典型 主要表现：反应差、哭声弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸浅快、不规则发绀、体温不稳定，严重者出现点头呼吸或呼吸暂停。 肺部体征不明显，可仅有呼吸音粗,21,重症肺炎临床表现,循环系统 神经系统 消化系统 呼吸系统,22,重症肺炎临床表现-循环系统,中毒性心肌炎 心力衰竭 微循环衰竭（休克）及DIC,23,如何从临床表现判

6、断心力衰竭,1. 呼吸加快 60次/分 2. 心率增快 180次/分 3. 骤发烦躁不安、面色青灰、明显发绀、 指（趾）甲微血管充盈时间延长 4. 心音低钝、奔马律、颈静脉怒张 5. 肝脏进行性肿大 6. 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢浮肿,24,重症肺炎临床表现,神经系统：脑水肿，中毒性脑病 消化系统：中毒性肠麻痹，消化道出血,25,并发症,脓胸 脓气胸 肺大泡,26,那些情况提示发生并发症,在肺炎治疗过程中出现： 中毒症状或呼吸困难突然加重 体温持续不退 体温退而复升,27,毛细支气管炎,病因：由呼吸道合胞病毒（RSV）所致； 临床特点： 1.年龄:2岁以内，2 6个月多见 2.常有上感史。

7、低 中热 3.下呼吸道阻塞为主要表现 :喘憋，呼吸困难，缺氧 4.全身感染中毒症状轻 5.肺部听诊可闻大量哮鸣音、呼气性喘鸣、肺底细湿罗音 6.易合并呼吸衰竭，心力衰竭 7. 胸部X线梗阻性肺气肿，支气管周围炎，肺不张,28,金黄色葡萄球菌肺炎,病因：金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），分泌多种毒素和酶。 病理：出血性坏死和多发性小脓肿,29,金黄色葡萄球菌肺炎,临床特点： 1.年龄：多见于新生儿及婴幼儿 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重。易发生重要脏器衰竭 4.肺部体征出现早 5.易发生并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸 6.部分病人有皮疹,30,金黄色葡萄球菌

8、肺炎,治疗: 一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素,31,肺炎支原体肺炎,病因：肺炎支原体(Mycoplasmal pneumonia) 病理：1、肺间质炎症， 2、肺外病变 （如：心肌炎，肝炎、脑膜炎等,32,肺炎支原体肺炎-临床特点,1.年龄：年长儿、婴幼儿 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现,33,肺炎支原体肺炎-治疗,一般抗生素无效， 只有大环内酯类抗生素有效,34,辅助检查,外周血检查： 1.血常规：细菌 WBC和N，核左移，包浆可见中 毒颗粒 病毒 WBC 正常/ ，L 2.四唑氮蓝试验（NBT） 细菌

9、 10% 病毒 10,35,辅助检查,病原学检查： 1. 细菌学检查：痰、血液细菌培养+药敏 2.病毒学检查：特异性抗原，血清特异性 IgM, IgG,病毒分离 3.其他病原学检测 肺炎支原体培养,36,辅助检查,X线检查： 早期肺纹理增粗，以后双肺斑片状或片絮状阴影，或融合成片状影 血气分析： 判断酸中毒及类型，呼吸衰竭类型,37,治疗,原则： 综合疗法，积极抗炎， 改善通气，防并发症。 一般疗法： 1.畅通呼吸道 2.液体疗法 3.支持治疗,38,细菌： 1.治疗原则 根据病原菌选药 早期、足量、足疗程 联合用药 重症静脉用药,治疗-控制感染,39,治疗 控制感染（细菌,常用抗生素 青霉素

10、类 头孢类 大环内酯类,40,抗生素的选取,41,治疗 控制感染,病毒：目前无特效的抗病毒药 可选：三氮唑核苷（病毒唑） 更昔洛韦 干扰素,42,治疗 对症治疗,1.给氧 2.退热镇静 3.止咳平喘祛痰，保持呼吸道通畅 4.心力衰竭：镇静，吸氧、利尿，血管活性药 物、强心,43,治疗 对症治疗,5.中毒性脑病： 镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排 气。 7.中毒性心肌炎：控制入水量和速度。能量 合剂，营养心肌药物,44,治疗 肾上腺皮质激素,适应症：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病， 4.感染性休克等 5.胸膜渗出,45,治疗：其他,并发症

11、治疗 局部穿刺引流 胸腔闭式引流 物理治疗: TDP灯局部照射 中医中药,46,护理评估,健康史 身体状况 心理社会状况,47,常见护理诊断与合作性问题,气体交换受损 与肺部炎症有关 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠、 无力排出有关 体温过高 与细菌或病毒感染有关 潜在并发症 呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、 中毒性肠麻痹 营养失调： 低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关 知识缺乏 -疾病过程和家庭护理,48,预期目标,患儿气促、紫绀消失，呼吸平稳 患儿能及时清除痰液，呼吸道通畅 患儿体温恢复正常 住院期间不发生并发症或发生时能被及时发现，得到及时处理 住院期间能得到充足的营养 患

12、儿和/或父母学会恢复期护理方法,49,护理措施,一、环境调整与休息 二、氧疗 三、保持呼吸道通畅 四、发热的护理 五、营养及水分的补充 六、密切观察病情 七、健康教育,50,一、环境调整与休息,1、保持病室环境安静舒适，温湿度适宜，空气流通 2、卧床休息，减少活动 二、氧疗 1、给氧：鼻导管、面罩。出现呼吸衰竭时，使用 人工呼吸机。 2、经常检查吸氧导管是否通畅，缺氧是否改善，及时调整氧疗方法,51,三、保持呼吸道通畅,1、体位 斜坡体位。头颈适度后仰。病情允许时，经常更换体位或抱起患儿，减少肺淤血和防止肺不张。 2、湿化气道及吸痰 超声雾化吸入。可加入化痰药，支气管解痉剂。及时清除口鼻腔分泌

13、物。必要时吸痰。 有吸痰指征时给予吸痰 对痰液粘稠者采取 吸痰雾化再吸痰,52,儿科吸痰器负压选择,新生儿 60-80mmHg （0.008 0.012 MPa） 婴 儿 80-100mmHg (0.012 0.013 MPa) 儿 童 100120mmHg (0.013 0.016 MPa) 年长儿 100150mmHg (0.013 0.02 MPa,53,三、保持呼吸道通畅-胸部物理疗法,体位引流 拍背 胸壁振动 辅助咳嗽,54,体位引流方法,55,56,小儿体位引流方法,57,58,四、 发热的护理,高热者及时给予降温处理。如冰枕，冰敷，退烧药。做好口腔护理和皮肤护理,59,五、营养及水分的补充,1、进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食 2、少食多餐，避免过饱影响呼吸。 3、呼吸急促喂哺时要小心呛咳，以免引起误吸。 4、呼吸困难严重者，可采用管饲法。或给予静脉营养。保证营养和液体的供给。以湿润气道，防止分泌物干结。 5、重症肺炎患儿严格控制输液速度，记录24小时出入量,1,60,六、密切观察病情,密切观察有无呼衰、心衰、中毒性脑病、脓胸、气胸的发生。尽早发现异常，及时通知医生处理,6