委托监测申请书

1、委托监测书兹委托广州市荔湾区环境监测站办理以下监测内容：NO:受 测 单 位名称地址所属街道联系人联系电话委托日期年月日委托单位名称委托人：监测类别排污申报污染源年检竣工验收监测委托监测 环境质量监测仲裁纠纷监测 污染事故应急监测 监督执法 自送样 （其它）委托方附加要求使用指定监测方法需要测量不确定度（其它）委托 监测项目企业类型/监测项目一个样 品收费（元）企业类型/监测项目一个样 品收费（元）企业类型/监测项目样费废水粥、粉、面、歌舞厅411表面着色厂975电镀厂813甜品店、酒巴、啡厅、 烧腊、中西饼食、粉 面加工场、凉茶店、 石材360汽车美容店、机动车 维修、洗衣、照相、 旅业53

2、7油漆厂（+苯系物）485(+480)餐厅、酒楼、市场、 肉菜加工、桑拿、建 筑业，盒饭，小炒736印染、洗水、洗涤剂 厂540颜料厂1146发廊、美容院、沐足423印刷厂、五金加工（生 活废水）423涂料厂865医疗单位368染料厂335其他备注：废水监测第二个样品起，按50%收取样品检测费噪声日间65夜间130废气车间粉尘210氮氧化物300林格曼烟色125烟道粉尘605苯系物640其他二氧化硫302甲醛210油烟处理后1065处理前后2210现场勘 察、定 采样点日间交通费夜间等监测站评审说明：采用本站监测方法一览测有分注的分法项目：）监测费合计：元计价人：荔湾区环境监测站（盖章）：受理

3、人（签名）：年 月曰备注：第一联：监测站内存根委托监测书兹委托广州市荔湾区环境监测站办理以下监测内容：NO:受 测 单 位名称地址所属街道联系人联系电话委托日期年月日委托单位名称委托人：监测类别排污申报污染源年检竣工验收监测委托监测 环境质量监测仲裁纠纷监测 污染事故应急监测 监督执法 自送样 （其它）委托方附加要求使用指定监测方法需要测量不确定度（其它）委托 监测项目企业类型/监测项目一个样 品收费（元）企业类型/监测项目一个样 品收费（元）企业类型/监测项目样费废水粥、粉、面、歌舞厅411表面着色厂975电镀厂813甜品店、酒巴、啡厅、 烧腊、中西饼食、粉 面加工场、凉茶店、 石材360汽

4、车美容店、机动车 维修、洗衣、照相、 旅业537油漆厂（+苯系物）485(+480)餐厅、酒楼、市场、 肉菜加工、桑拿、建 筑业，盒饭，小炒736印染、洗水、洗涤剂 厂540颜料厂1146发廊、美容院、沐足423印刷厂、五金加工（生 活废水）423涂料厂、865医疗单位368染料厂335其他备注：废水监测第二个样品起，按50%收取样品检测费噪声日间65夜间130废气车间粉尘210氮氧化物300林格曼烟色125烟道粉尘605苯系物640其他二氧化硫302甲醛210油烟处理后1065处理前后2210现场勘 察、定 采样点日间交通费夜间等监测站评审说明：采用本站监测方法一览测有分注的分法项目：）监测

5、费合计：元计价人：荔湾区环境监测站（盖章）：受理人（签名）：年 月曰备注：第联受 理 窗 口 存 根委托监测书兹委托广州市荔湾区环境监测站办理以下监测内容：NO:受 测 单 位名称地址所属街道联系人联系电话委托日期年月日委托单位名称委托人：监测类别排污申报污染源年检竣工验收监测委托监测 环境质量监测仲裁纠纷监测 污染事故应急监测 监督执法 自送样 （其它）委托方附加要求使用指定监测方法需要测量不确定度（其它）委托 监测项目企业类型/监测项目一个样 品收费（元）企业类型/监测项目一个样 品收费（元）企业类型/监测项目样费废水粥、粉、面、歌舞厅411表面着色厂975电镀厂813甜品店、酒巴、啡厅、 烧腊、中西饼食、粉 面加工场、凉茶店、 石材360汽车美容店、机动车 维修、洗衣、照相、 旅业537油漆厂（+苯系物）485(+480)餐厅、酒楼、市场、 肉菜加工、桑拿、建 筑业，盒饭，小炒736印染、洗水、洗涤剂 厂540颜料厂1146发廊、美容院、沐足423印刷厂、五金加工（生 活废水）423涂料厂、865医疗单位368染料厂335其他备注：废水监测第二个样品起，按50%收取样品检测费噪声日间65夜间130废气车间粉尘210氮氧化物300林格曼烟色125烟道粉尘605苯系物640其他二氧化硫302甲醛210油烟处理后1065处理前后2210现场勘