2015版老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读ppt课件

1、老年人质子泵抑制剂(PPIs)合理应用专家共识解读,1,背景,由于PPIs突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大。 PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。 老年人常多重用药，药物间相互作用机会多，不良反应发生率高。 科学、合理应用PPIs尤为重要,内容摘要,3,一、PPIs作用机制药及代动力学特点,苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收 作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+-K+-ATP酶（即质子泵） 与质子泵不可逆结合高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24 h维持在较高水平,4,一、PPIs作用机制药及代动力学特点,PPIs

2、主要通过细胞色素P450代谢，经肾脏清除。 老年肝脏对药物的代谢转化能力降低，肾脏对药物的清除能力降低，药物半衰期延长、肾毒性增加。 老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的无需调整剂量。 但严重肝功能不全患者，血浆半衰期明显延长，应用PPIs应相应减量,2021/1/28,5,不同种PPIs在体内的代谢情况,CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低。泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性,二、老年人应用PPIs的适应证,消化性溃疡； 胃食管反流病； 急性胃黏膜病变

3、； ZollingerElliso综合征； 非静脉曲张上消化道出血； 根除幽门螺杆菌(Hp)； NSAIDs或糖皮质激素(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤； 医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤； 慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂； 功能性消化不良,应激性溃疡高危人群,高龄（年龄65岁） 严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹复杂/困难手术） 合并休克或持续低血压 严重全身感染 并发多器官功能不全综合征、机械通气3天 重度黄疸、凝血机制障碍 脏器移植术后 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 1年内有溃疡病史,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1

4、001,三、PPIs长期应用的潜在不良反应,骨质疏松与骨折 肺炎 肠道感染 缺铁性贫血 维生素B12缺乏 低镁血症 胃底腺息肉,1、骨质疏松与骨折,长期应用PPIs并不增加骨质疏松及骨折的风险，但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群，PPIs强力抑酸后影响钙吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松。 CFDA 2013年发布通报警告：长期使用较高剂量（ 2倍标准剂量、连续1年以上）PPIs可使骨折风险升高，尤其是老年患者，处方PPIs时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式,2、肺炎,长期应用PPIs ，胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降。 当发生胃食管反流或实施治疗性干预时（如鼻饲管、气管内插管等

5、），含菌胃内容物反流、误吸入肺导致肺部感染。 大型病例对照研究结果显示，应用PPIs会增加肺炎的风险，且该风险值与PPIs剂量呈正相关,3、肠道感染,胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。 长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌(CD)感染的发生及复发有关，可能是CD感染的独立危险因素。 对免疫功能缺陷或慢性基础病老年患者，当患者有致命肠道感染而没有紧急抑酸治疗适应证时，应中断PPIs治疗,4、缺铁性贫血 5、维生素B12缺乏,食物中铁需在(PH3)酸性胃液中还原为二价铁吸收。 胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。 长期服用PPIs出现不能解释的缺铁性贫血，应考虑PPIs所

6、致的可能性。 全身营养情况较差者，可以检测血清维生素B12水平，如缺乏应及时补充,6、低镁血症,机制尚不清楚（发生罕见）。 临床发现服用3个月及以上患者可出现。 长期服用PPIs患者，特别是同服地高辛/利尿剂者需定期检查血镁浓度。 低镁血症患者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用PPIs,四、 PPIs与其他药物的相互作用,胃内pH值升高影响药物代谢与体内酸碱环境有关的口服药物生物利用度。 不耐酸的口服药(如阿莫西林、克拉霉素等)，其生物利用度升高； 而如酮康唑、伊曲康唑等，生物利用度和血药浓度降低,四、 PPIs与其他药物的相互作用,PPIs与通过CYP2C19和CYP3A4代谢的药物发生竞争

7、抑制，5种PPIs对CYP2C19的依赖性不同,老年人常用药物与5种PPIs之间的相互作用，以奥美拉唑发生率较高，泮托拉唑发生率最低,PPIs与华法林、氯吡格雷相互作用,五、简要PPIs治疗方案,常用PPIs的标准剂量(常规剂量)分别为： 奥美拉唑 20mgd， 兰索拉唑 30mgd， 泮托拉唑 40mgd， 雷贝拉唑 10mgd， 埃索美拉唑 20mgd； 艾普拉唑 10mgd,五、简要PPIs治疗方案,老年患者应用NSAIDs时，以下情况之一建议 应用PPIs预防消化道黏膜损伤 1、有消化性溃疡史者； 2、有消化不良或胃食管反流症状者； 3、接受双联抗血小板治疗的患者； 4、服用华法林等抗凝药物的患者； 5、合用另一NSAIDs(包括低剂量和高剂量阿司匹林)的患者； 6、合用糖皮质激素的患者； 7、 Hp感染者,五、简要PPIs治疗方案,15版应激性溃疡防治专家建议： 推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注q12h，至少连续3 d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药,六、老年人PPIs的合理选用,1、严格掌握适应证：警惕掩盖恶性肿瘤症状。 2、合适的剂量和疗程：除严重肝功能障碍者减量外，其他老年人无需调整剂量；尽量避免大剂量(加倍标准剂量或以上)、长时间(6个月或以上)应用。 3