从2018版HAP指南看喹诺酮药物的地位ppt课件

1、从HAP/VAP指南（2018版）看喹诺酮药物的地位,内 容,HAP/VAP的概述,HAP/VAP指南（2018版）更新要点,指南建议及喹诺酮药物推荐,1,2,3,第一部分HAP/VAP的概述,HAP/VAP流行病学,HAP/VAP属于医院获得性感染，我国住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%1.94%1-2。美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%，其中肺炎占医院获得性感染的21.8%3,1.吴安华, 文细毛, 李春辉, 等. 2012年全国医院感染现患率与横断面抗菌药物使用率调查报告 J. 中国感染控制杂志, 2014, 13

2、(1): 8-15. 2.任南, 文细毛, 吴安华. 全国医院感染横断面调查结果的变化趋势研究 J. 中国感染控制杂志, 2007, 6(1): 16-18. 3.Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate Point- Prevalence Survey of Health Care- Associated Infections J. New Engl J Med, 2014, 370(13): 1198-1208. 4.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012,35(10): 1-8 5.Bor C et al.Pak J Me

3、d Sci. 2015 Nov-Dec;31(6):1441-6 6.中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版,国内外的研究结果均表明，若病原菌为多重耐药（multi-drug resistance，MDR）或全耐药（pan-drug resistant，PDR）病原菌，归因病死率可高达38.9%60.0,HAP/VAP患者疾病负担重,佘丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集: 31-39 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012,35(10): 1-8,IndiaAshu Sara Ma

4、thai et al. J Infect Public Health. 2015;8(2):127-35,我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,注：HAP患者的平均住院时间（ 23.820.5）d，显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（ 13.213.6）d，p0.01,VAP病人成本的增加尤其对发展中国家而言是一笔很大的经济负担,一项前瞻性观察研究。研究北印度三级ICU中成人患者（自2010年10月1日至2011年9月30日）机械通气超过48h，并发生VAP95例。记录总共药物成本和医院花费。校正后进行计算可归属成本。评估印度北部三级重症监护室的VAP发生率和可归属成本情况

5、,VAP病人VS.非VAP病人的成本估计值,95% CI = 32457152,HAP/VAP指南（2018版）的迫切性和权威性,中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。经过多次现场工作会议，确定了HAP/VAP 的整体框架和主要更新内容；在遵循循证医学证据的基础上，经全体学组委员反复讨论形成统一意见，并广泛征求国内外相关领域专家的意见后，经过多次修改，最终定稿。证据等级和推荐等级参照“中国成人社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）诊断和治疗指南（2016 版,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2

6、018版,第二部分HAP/VAP指南（2018版）更新要点,关于2018HAP/VAP指南5个方面的变化,01,02,03,04,05,更新HAP/VAP定义,明确HAP/VAP的临床诊断,耐药危险因素的判断符合国情,特殊问题的阐述,首次提出了HAP/VAP的临床诊疗,明确了HAP/VAP定义,明确HAP/VAP的临床诊断,1、临床诊断缺乏“金标准”，接受普遍应用的临床诊断标准,影像学诊断：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影 困上下列3种临床症候中的2种或以上可建议临床诊断 1.发热，体温38C; 2.脓性气道分泌物； 3.外周血白细胞计数10*109/L,2、病原学诊

7、断,强调通过非侵入性方法获得呼吸道标本 VAP患者力争通过侵入性方法采集标本以明确病原菌,3、危重患者的标准更加具体化,HAP:危重症指需要气管插管机械通气治疗或感染 性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 VAP:通常视为危重症，可用评分量表辅助判断病情的严重度（SOFA（如下表）、qSOFA、（APACHE,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版,耐药危险因素的判断符合国情HAP/VAP发生的危险因素,耐药危险因素的判断符合国情HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素,耐危险因素的判断符合国情常见MDR菌感染相对特定的危险因素

8、,注：ESBLs：超广谱-内酰胺酶；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌,特殊问题阐释,首次提出了HAP/VAP的临床诊疗思路,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版,第三部分HAP/VAP指南（2018版） 治疗建议,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版） 基于中国的临床实践,在治疗方面指南着重强调经验性治疗,经验性抗生素治疗应尽早开始的重要性,总体30天死亡率为44.4,研究表明，延迟应用抗生素治疗是导致VAP预后不良的主要原因1,30天死亡的预后因素包括合并恶性肿

9、瘤、败血症休克、疾病严重程度以及经验性抗生素治疗延迟且不合理,多变量Cox比例风险回归分析中，抗生素治疗延迟且不合理者死亡风险增高1.23倍（P=0.022,数据显示,丁亚楠等.中国实用医药.2015:10(31):113-114. Inchai J, et al. Jpn J Infect Dis. 2015;68(3):181-6,延迟初始经验性治疗显著增加患者病死率,病死率,起始充分治疗 n= 24,不适当治疗 治疗延误 n= 52,治疗延误 n= 36,不适当治疗 n= 16,P0.01 vs 起始充分治疗 #P0.05 vs 起始充分治疗,1999年-2003年在6所阿根廷医院76例

10、VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,起始不充分当治疗=起始治疗延误+不恰当治疗（未广覆盖,C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164,HAP（非VAP）的初始经验性抗感染治疗建议,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版,VAP患者的初始经验性抗感染治疗建议,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版,指南药物选择治疗要点,指南更强调抗绿脓假单胞菌的喹诺酮药物,指南中对于喹诺酮类药物的推荐，5条推荐中

11、4条要求为抗铜绿假单胞菌的喹诺酮类 即推荐药物为：左氧氟沙星，环丙沙星，而莫西沙星抗铜绿作用较弱。 这主要基于中国大量的流行病学调查数据，无论HAP/VAP，当年龄大于等于65岁的患者，其主要致病菌为铜绿假单胞菌,1.刘又宁, 曹彬, 王辉, 等. 中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查 J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(10): 739-746. 2. Chung DR, Song JH, Kim SH, et al. High prevalence of multidrug-resistant nonfermenters in hospital-acquired p

12、neumonia in Asia J. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 184(12): 1409-1417. 3. 陈谷霖, 吴红丽, 何耀琴, 等. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药监测 J. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(6): 1244-1246. 4.何开源, 罗振吉, 王朝辉, 等. 重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析 J. 临床肺科杂志, 2017, 22(1): 138-141. 5.周仲伟, 邹俊. 呼吸机相关性肺炎病原学特点及耐药性分析 J. 华西医学, 2012, (10): 1471-1473. I

13、SSN: 2333-9721 6.薛菊兰, 蔡新宇, 王向荣. 多中心 ICU 获得性下呼吸道感染监测报告 J. 中国感染控制杂志, 2015, 14(2): 77-80. 7.陈宏斌, 赵春江, 王辉, 等. 2007-2013年医院内获得性肺炎病原菌分布及其耐药性分析 J. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(1): 1-7. 8.刘佳, 刘泽秀, 王伟, 等. 老年患者医院获得性肺炎的病原菌及耐药性探讨 J. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(10): 2481-2483. 9.肖明生, 宋宁燕. 高龄老年人医院获得性肺炎的病原菌及其耐药性 J. 中国老年学杂志, 2010,

14、30(23): 3469-3471. 10. 谢映红. 老年患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原菌分析 J. 实用临床医药杂志, 2014, 18(16): 159-160. 11.张霞, 杨云桥, 李艳红, 等. 老年患者呼吸机相关性肺炎的病原学以及耐药性分析 J. 临床肺科杂志, 2013, 18(6): 1124-1125,CHINET中国细菌耐药性监测（2017年,喹诺酮对HAP/VAP最常见绿脓杆菌保持低耐药,5 0,20 15 10,30 25,50 45 40 35,哌 西 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡污/哌拉西林 美罗培南 头孢他啶 亚胺培南 氨曲南 替卡西林/克拉维酸,

15、耐药率（,16562株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（,中 国 耐 药 监 测 2017,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/他唑巴坦,中国细菌耐药监测研究 2015-2016 CRASS,左氧氟沙星对绿脓杆菌保持高敏感，敏感率高,CRASS 中国细菌耐药监测研究 2015-2016,左氧氟沙星肺组织浓度高，为呼吸喹诺酮药物,环丙沙星,750 mg,左氧氟沙星,500 mg,莫西沙星,400 mg,加替沙星,400 mg,生物利用度,70,99,86,96,血清Cmax,3.5,6.0,4.5,3.4,蛋白结合,25,25,50,18,Vdss (L/Kg,3.2,1.5,2.7,1.7,T,1/2,

16、h,4.0,6.0,12.7,8.4,AUC (mg.h/ml,29,58,48,32,Cl肾 (ml/min,250,190,43, 肾,60,95,20,90,左氧氟沙星为最适合HAP/VAP经验性治疗的喹诺酮类,抗铜绿假单胞菌的药物 环丙沙星 左氧氟沙星,呼吸喹诺酮类药物 左氧氟沙星莫西沙星 吉米沙星,左氧氟沙星= 抗绿脓假单胞菌的喹诺酮+呼吸喹诺酮,国内外HAP/VAP指南推荐情况,强调：在经验性治疗中需覆盖铜绿假单胞菌 其中均推荐左氧氟沙星,喹诺酮类与-内酰胺类从不同的作用机制，对抗致病菌,治疗MDR的不动杆菌与绿脓杆菌，左氧氟沙星联用亚胺培南或多粘菌素可产生协同作用,有效率,Eur

17、 J Clin Microbiol Infect Dis (2015)34:317-323,有效率,联用左氧氟沙星可缩小鲍曼不动杆菌耐药突变选择窗,China Pharmacy 2015 Vol. 26 No. 25,MRP+LVX 0.0150.125 0.25 0.250.5 0.5 2.0 0.1250.5,头孢哌酮/舒巴坦（CFS）或美罗培南（MRP）与左氧氟沙星（LVX）联用可显著降低鲍曼不动杆菌防耐药突变浓度（MPC），为防止细菌耐药的产生提供了试验依据,不同抗菌药物对 36 株临床分离菌株的 MIC、MPC、SI 值（mg/L,小 结,01,02,左氧氟沙星为联合治疗的优选方案，

18、 从不同作用机制对抗致病菌，可缩小耐药突变选择窗,左氧氟沙星为最适合 HAP/VAP经验性治疗的 喹诺酮类。 左氧氟沙星=抗铜绿假单胞菌 的喹诺酮+呼吸喹诺酮,HAP/VAP治疗疗程,中国HAP/VAP指南（2018版）指南推荐：疗程一般为7d或以上,IDSA2016建议：对于HAP患者，建议抗菌治疗疗程为7天。 注：抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标,治疗HAP/VAP左氧氟沙星用药剂量,治疗PA下呼吸道感染： 左氧氟沙星口服吸收率高 肺组织浓度高 该类药物为浓度依赖性,1.铜绿假单胞菌诊治专家共识2014 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(20