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文档简介

1、海船船员健康体检机构备案申请表 申请单位（机构）名称（公章）：*医院（公章）申请日期：*年*月*日单位（机构）名称（中英文）*医院 *Hospital法定代表人张三联系电话*单位（机构）经营性质*组织机构代码*单位（机构）等级*级*等注册资本*万元整单位（机构）地址（中英文）*中文*英文固定联系人李四联系电话及传真0535-*；*单位（机构）固定电子邮箱*.*单位（机构）简介(依实际情况如实填写，可另附材料)相关资质情况(依实际情况如实填写，可另附材料)诊疗科目(依实际情况如实填写，可另附材料)主检医师情况(依实际情况如实填写，可另附材料)体检所需仪器、设备配备情况(依实际情况如实填写，可另附

2、材料)技术资料配备情况(依实际情况如实填写，可另附材料)健康体检质量管理制度(依实际情况如实填写，可另附材料)公章印模（公章印模）其他情况(依实际情况如实填写，可另附材料)机构声明：本机构对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。机构法人代表签名： 张三 申请机构（公章）： （公章）填报日期： *年*月 *日办理结果不符合规定要求：_。符合规定要求，编码：_。注：本表一式二份海船船员健康体检主检医师备案申请表姓名赵六姓名拼音zhaoliu性别男/女照片国籍中国民族*族出生地*出生日期*年*月*日身份证号*医师资格证书编码*医师执业证书号码*学 历*毕业院校*服务单位*联系电话0535-*电子邮箱*.*工作经历(依实际情况如实填写，可另附材料)持证情况(依实际情况如实填写，可另附材料)签字手迹本人签字手迹医医师声明本人对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。 申请人（签字）：赵六 * 年*月* 日单位意见单位法人（签字）：张三 （公章）办理结果不符合规定要求：_。符合规定要求，编码：_。 （

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