贾艳滨暨南大学附属第一医院

1、第五章 精神检查 与心理评估,第一节 精神检查,Psychiatric examination，PE：是精神疾病正确诊断的依据。 主要方法：interview是与病人和知情人进行面对面的会谈,精神检查的内容,一般表现：衣着、个人卫生、合作表现、态度 意识： 动作行为： 感知觉： 思维： 情感： 智能： 自知力,第二节 会谈的技巧,会谈的目的： 诊断评估：了解病史资料，检查和核实有关问题。 治疗干预：针对有关问题，给予解释、说服、支持、疏泄、教育及认知行为等方面的心理治疗,会谈的一般原则,会谈态度（attitude）： 尊重 热情 真诚 共情（柛入） 积极关注,提问方式,开放式提问 封闭式提问

2、半开放式提问 根据谈话目的和所需收集的资料性质和内容来确定提问方式,开放与半开放式提问,我很希望知道，我在哪方面能向您提供帮助。” “您希望在哪方面得到我们的帮助。” 你说有很多事情使你烦恼，是些什么样的事呢？ 除了在孩子管理方面，你们夫妻之间还有什么矛盾？ 你说父母不认你了。你能谈谈原因都是什么吗？ 我觉得你对你老板对你做的事感到屈辱和气愤，你愿意告诉我都发生了哪些事吗,封闭式提问,医生事先对当事人的情况有一种固定假设，而期望得到的回答只是引证这种假设的正确与否。 你丈夫打孩子吗？ 分开会不会很痛苦？ 请问你的名字？ 请问你的年龄,释意,一想到睡觉，就紧张，怕自己失眠。越怕睡不着就就越不能入

3、睡。 越急就越不能入睡，这是情绪对睡眠的干扰作用，心理学认为，任何失眠都是情绪性的，都是情绪干扰的结果，毫无例外。但不知您最初不能入睡时是什么情绪干扰，您愿意谈一谈吗,专注行为,三种身体专注行为的特点 1.好的专注：直接面对谈话的对方，眼神相互接触，以及身体向前倾斜20度。 2.一般的专注：直接面对谈话的对方，眼神相互接触，身体垂直或后仰。 3.差的专注：不直接面对谈话的对方，或者是呆板、垂头、无精打采的姿势,交谈过程需注意的问题,以开放式提问开始会谈：“可以告诉我你有什么问题吗？” 注意听，不要突然打断或插入问题 保持交谈的过渡性词语，如“嗯，”“接着说” 听的同时，注意反思，“患者要告诉我

4、什么？” 及时的结束交谈，“谢谢”，“今天就谈到这里，还有什么需要补充的吗,精神卫生评定量表,评定量表的使用是精神卫生研究中的重大发展。 临床工作的研究结论具有客观性、可比性和可重复性。 协助诊断 跟踪治疗效果，观察群体的行为 如对医学生考试应激的心身影响研究中，SCL90总分由考试前24.0520.62增加到42.8031.27（P0.01），各因子分均值亦皆有不同程度升高,量表的分类,内容分类：诊断量表和症状量表 评定方法：自评量表和他评量表 根据研究对象：成人用量表、儿童和老人用量表 根据疾病症状不同：分为抑郁、焦虑和躁狂量表,心理评估工具,已经公开发表和未发表的 测验（tests） 问

5、卷（questionnaires） 调查表（inventories） 评定量表（rating scales） 清单或核查表（checklists,症状量表的应用,对精神症状进行严重程度和病情变化的评估 量化大脑的功能状态及动态变化，指导护理与临床康复训练 量表是一种结构化的病史收集工具，结果的解释，需要结合文化水平和生活背景,如何合理使用量表,量表只是一种辅助诊断依据 不能完全依赖量表评分进行诊断 量表测定可能出现假阳性和假阴性结果 动态的观察不同时间、干预前后的症状变化，为研究提供对照和比较的依据 量表需要本土化、修订后建立常模（norms），510年再次修订,如何合理使用量表,选择有一定信

6、度（reliability）的量表 量表需要一定的稳定性（stability） 信度检验方法：重测信度、分半信度和评分者信度等，指标多为相关系数，通常相关系数应达到0.8左右 内部误差：动机，情绪 外部误差：嘈杂环境,如何合理使用量表,选择有一定效度（validity）的量表 量表是否测量了所要测量的东西 效度：内容效度、结构效度和效标 临床分类符合率、差异显著性等表示效度 分类符合率一般应达到70一90之间，或者组间比较差异非常显著,心理测验的操作原则,主试人员须经过培训 建立关系：取得受试者的信任，主试人员应态度和蔼、语气温和，以消除患者的不合作情绪，使其配合完成测试。 检测环境：应安静、

7、通风、舒适、光线良好。室内一般只有主试和被试二人，即使在床边也要注意避免旁人及家属的干扰,心理测验的操作原则,主试者的经验和水平：严格按照各套量表的手册执行检测，使用统一的指导语，有时间限制的要严格执行，可以给予一定范围内帮助的，应按规定提供。 主试使用的语言应能让被试者充分理解。要避免超过指导语和规定内容的暗示，也不要敷衍了事，减少应该告知受试者的信息。 考虑被试情绪、动机与合作程度等因素对测验结果的影响,症状自评量表SCL90 Symptom Checklist 90,此表由Derogatis L.R编制（1975），表的制定可追朔到在Cornell Medical Index（CMI）基

8、础上，由Parloff,M.B.制定的评定心理治疗并经Frank,JD.修改的不适量表（Discomfort Scale）。后来Derogatis以他编制的Hopkins症状清单（HSCL 1973）为基础制定SCL90，此表包含比较广泛的精神病症状学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等。 评定时间：通常是评定一周以来的时间,SCL90,评定方法： 分为五级评分（从04级） 0从无，1轻度，2中度，3相当重，4严重。 SCL90除了自评外，也可以作为医生评定病人症状的一种方法。 分为10个因子,汉 密 顿 抑 郁 量 表,Hamilton Depression Rating Scal

9、e for Depression, HRSD 汉密顿抑郁量表，由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时用得最普遍的量表，后又经过多次修订，版本有17项、21项和24项三种。现介绍的是17项版本。 适应范围 适用于有抑郁症状的成人,信、效度检验,信度：量表的可靠性，评定员若经训练后，便可取得相当高的一致性。Hamilton本人报告，对70例抑郁症病人的评定结果，评定员之间的信度为0.90。 全国14个单位精神科量表协作组，各协作组联合检查，两评定员间的一致性也很好，其总分评定的信度系数为0.88-0.99，P值小于0.01,效度：HRSD总分能较好地反映疾病严重程度。国外报告，

10、与GAS的相关系数r0.84。国内报道，评定抑郁症时，其反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92。 HRSD也能很好的衡量治疗效果。上海市精神卫生中心曾对58例抑郁症治疗前后的总分改变与临床疗效判定的结果进行分析，两者呈正相关，r0.26（P0.05）。如利用因子分析法作疗效分析，还能确切地反映各靶症状群的变化情况,评定方法：应由经过训练的两名评定员对被评定者进行HRSD联合检查。一般采用交谈与观察的方式，待检查结束后，两名评定员分别独立评分。 比较治疗前后抑郁症状和病情的变化，则于入组时，评定当时或入组前一周的情况；治疗后2-6周，再次评定，以资比较,评定标准： HRSD大部分项目采用

11、0-4分的5级评分法： (0)无，(1)轻度，(2)中度，(3)重度，(4)很重 少数项目评定则为0-2分3级： (0)无，(1)轻-中度，(2)重度,1. 抑郁情绪（depressed mood）：(1)只在问到时才诉述；(2)在谈话中自发地表达；(3)不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；(4)病人的自发语言和非言语表达（表情、动作），几乎完全表现为这种情绪。 2. 有罪感(feelings of guilt)：(1)责备自己，感到自己已连累他人；(2)认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；(3)认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；(4)罪恶妄想伴有指责

12、或威胁性幻觉,3. 自杀(suicide)： (1)觉得活着没有意思； (2)希望自己已经死去，或常想到与死有关的事； (3)消极观念（自杀念头）； (4)有严重自杀行为,4. 入睡困难(insomnia-early)：(1)主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡；(2)主诉每晚均有入睡困难。 5. 睡眠不深(insomnia-middle)：(1)睡眠浅多恶梦；(2)半夜(晚12点以前)曾醒来(不包括上厕所)。 6. 早醒(insomnia-late)：(1)有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡；(2)早醒后无法重新入睡,7. 工作和兴趣(work & interests)： (1)

13、提问时才诉述； (2)自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫才能工作或活动； (3)病室劳动或娱乐不满小时； (4)因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务,8. 迟缓(retardation)：指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退。(1)精神检查中发现轻度迟缓；(2)精神检查中发现明显的迟缓；(3)精神检查困难；(4)完全不能回答问题（木僵）。 9. 激越(agitation)：(1)检查时表现得有些心神不定；(2)明显的心神不定或小动作多；(3)不能静坐，检查中曾起立；(4)搓手，咬手指，

14、扯头发，咬嘴唇,10. 精神性焦虑(psychic anxiety)：(1)问及时诉述；(2)自发地表达；(3)表情和言谈流露出明显忧虑；(4)明显惊恐。 11. 躯体性焦虑(somatic anxiety)：指焦虑的生理症状，包括口干，腹胀，腹泻，打呃，腹绞痛，心悸，头痛，过度换气和叹息，以及尿频和出汗等。(1)轻度；(2)中度；有肯定的上述症状；(3)重度，上述症状严重，影响生活或需加处理；(4)严重影响生活和活动,12. 胃肠道症状(gastro-intestinal)：(1)食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；(2)进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。 13. 全身症状(ge

15、neral somatic symptoms)：(1)四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；(2)症状明显评2。 14. 性症状(genital symptoms)：指性欲减退，月经紊乱等。(1)轻度；(2)重度；(9)不能肯定，或该项对被评者不适合(不计入总分,15. 疑病(hypochondrasis)：(1)对身体过分关注；(2)反复思考健康问题；(3)有疑病妄想；(4)伴幻觉的疑病妄想。 16. 体重减轻(loss of weight)：(1)一周内体重减轻1斤以上。(2)一周内体重减轻2斤以上。 17. 自知力(insight)：(0)知道自己有病，表现为忧郁

16、；(1)知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等；(2)完全否认有病,因子分：HRSD可归纳为7类因子结构：(1)焦虑/躯体化(anxiety/somatization)，由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力等项组成；(2)体重(weight)，即体重减轻一项；(3)认识障碍(cognitive disturbance)，由自罪感、自杀、激越、人格或现实解体、偏执症状和强迫症状等6项组成；(4)日夜变化（diurnal variation）；仅日夜变化一项；(5)迟缓(retardation)，由抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓和性症状等4项组成；(6)睡

17、眠障碍(sleep disturbance)，由入睡困难，睡眠不深和早醒等3项组成；(7)绝望感(hopelessness)，由能力减退感、绝望感和自卑感等3项组成,结果解释,分界值：按照DavisJM的划分，总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于分，便没有抑郁症状。 17项版本则分别为24分，17分和7分,理论意义 在抑郁量表中，HRSD系最标准者之一。如果要发展新的抑郁量表，往往要与HRSD作平行效度的检验。 通过HRSD因子分析，可以具体反映抑郁病人的精神病理学特点,国内心理咨询的范围分类,一） 发展心理咨询 1、优生与优育：生殖与避孕及产后的心理与情

18、绪调适，孕妇心理状态、行为活动以及生活环境等对胎儿的影响，有关胎教的内容、婴幼儿的早期教养等,2、儿童心理咨询：儿童的早期智力开发、儿童发展中的心理和行为问题、儿童的情绪障碍和品行障碍。3、青春期心理咨询：青春期的身心发育、社会适应不良、性心理困惑、男女交往、早恋以及情绪障碍等,4、青年心理咨询：有关青年的成才教育、择业、择偶及人际关系调适，成就动机、自我实现和现实条件的冲突，独立性和依赖性的矛盾、恋爱心理等。 5、中年心理咨询：工作及家庭负荷的适应、人际关系、情绪失调、子女教育、家庭结构调整、婚外恋、性生活不谐及更年期综合症等,6、老年心理咨询：社会角色的再适应，“空巢”家庭、家庭关系、衰老

19、、丧偶等的心理调节，疾病、死亡的威胁等,二） 社会心理咨询 1、人际交往心理咨询：人际交往障碍、人际关系的处理问题、社会角色的扮演、社会训练等。 2、婚恋心理咨询：择偶心理、恋爱的社会冲突、单相思、失恋、三角恋、夫妻角色调适、婚外恋、离婚、再婚、性生活调适等,3、家庭心理咨询：家庭成员的角色适应、子女教育、家政管理、长幼关系、夫妻和谐等。 4、求学与就业心理咨询：学校适应、学习困难、提高学习效率的心理学问题、考试焦虑、心理素质与职业选择、能力、兴趣分析、职业定向等,5、不良行为方式的心理咨询：不良处事方式的调整、睡眠障碍、酗酒、赌博、药物成瘾、吸毒、过度求医、厌食症、贪食症等。 6、性心理咨询

20、：性角色培养、性关系调适、性教育、性指导等。 7、司法犯罪心理咨询：犯罪动机、犯罪心理、犯罪改造心理、司法精神病检查、被害人心理、证人心理等,三） 临床心理咨询,1、精神轻度失调及精神疾患：焦虑、抑郁、恐怖、偏执等精神失调以及精神分裂症、情感性精神病、反应性精神病、癔病等的早期和康复期的心理治疗。 2、神经症：神经衰弱、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症、抑郁症的心理咨询与治疗,3、心身疾病：原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、糖尿病、偏头痛、特发性耳聋、原发性青光眼、癌症等心身疾病的心理调适。 4、人格障碍的心理咨询：偏执型、缺陷型、分裂型、妄想型、强迫型、循环型、癔病型、反社会型、回避型、

21、依赖型、被动攻击型、边缘型人格障碍的矫治,5、慢性病：各种慢性疾病的心理调节、病人及家庭的心理调适、角色适应。 6、伤残心理咨询：智力障碍、肢体残障、感官残疾、精神残疾的心理行为训练、纠正。 7、性障碍：早泄、阳萎、射精困难、快感缺失、性交不能、性高潮功能障碍、同性恋、性变态等,四） 其它类,1、管理心理咨询：管理、决策、群体心理、需要与激励、领导与服从行为、团队、组织心理等。 2、商业心理咨询：消费心理、营销心理、广告、公关心理、商品包装、橱窗展示等。 3、工业心理咨询：人体工程设计、人机关系、工效学、物理刺激与身心健康等,4、环境心理咨询：环境布局和设计的心理效应、环境感知等。 5、运动心

22、理咨询：运动员选拔的心理测试、训练、比赛心理调节、竞技状态调整、情绪控制等和运动心理相关的问题。 6、军事心理咨询：各军、兵种作战人员的心理选拔，战场心理、指挥心理、作战与训练心理等,第三节 心理治疗,定义：心理学家应用心理学的理论和技术，通过言语、表情、手势、态度和其它特殊的手段来改变病人的认知活动、情绪障碍和异常行为，从而达到减轻病痛和增进心身健康的目的。 广义和狭义之分： 广义的心理治疗体现于医疗的全过程，是医务人员通过各种方式个途经给患者以积极的心理影响，从而达到治疗的目的。狭义的心理治疗是医生运用心理学的理论和方法，对病人进行有针对性的治疗,心理治疗的原则,1.良好的医患关系原则 2

23、.保密原则 3.计划原则 4.针对性原则 5.综合性原则 6.灵活性原则,心理治疗的基本阶段,精神分析学派的著名心理专家荣格认为，心理治疗分为三个阶段： 第一阶段：倾诉（收集资料、评价和诊断，建立良好的合作关系） 第二阶段：分析解释（达到共情） 第三阶段：指导教育（促进来访者的改变，调整求治动机和愿望，个性的改变等巩固疗效,强化疗法,Reinforcement Therapy：又称操作性行为疗法，指应用各种强化手段以增加某些适应性行为，减弱或消除某些不良行为的心理治疗方法。 操作学习理论：个体活动的结果会影响其今后行为发生的频率，如果活动的结果是积极的(即个体获得了奖励)，该行为在以后还会发生

24、；如果活动的结果是消极的(即个体受到了惩罚)，就会产生消退作用，个体在以后就不会再出现这种行为,强化行为,强化实例： 情境：母亲在厨房忙于熨衣服，3岁的女儿正在哭叫，试图得到母亲的关注。 行为反应，5分钟后，孩子停止哭叫，并开始与妹妹玩。 即时结果：母亲熨完衣服后，立即坐下和女孩子及小妹妹玩一小会儿。 长期效应：将来，女孩子更可能与小妹妹玩，而不打扰母亲。因为，当她开始与小妹妹玩时得到了母亲的关注,强化实例： 情境：老师让三年级学生完成布置的作业。 行为反应：经常很不守纪律的苏珊安静地坐在桌前，认真做功课。 即时结果：老师走到苏珊跟前，轻轻地拍拍她的肩膀。 长期效应：将来，苏珊更可能在教室里完

25、成她的课堂作业,强化实例： 情境：早上一位男人正准备上班而找不着干净的衬衣。 行为反应：他大声地报怨说：“我的衬衣到底在什么地方?” 即时结果：妻子立即找出丈夫的衬衣。 长期效应：将来，当找不着衣服时，他更倾向于抱怨和咒骂,强化实例： 情境：母亲和孩子一起到商店购物。 行为反应：孩子开始哼叫，吵闹着“我要回家，我要回家!”。 即时结果：母亲感到为难，只好不买东西立即带孩子离开商店。 长期效应：将来在同样情境下，孩子更有可能吵闹,消退技术,定义：停止对个体某种行为的强化，从而使该行为逐渐消失的一种行为治疗技术。在一定的情境下，如果个体做出以前被强化的行为反应，而这个行为反应没有得到及时的强化，那

26、么个体在下次遇到相似的情境时，就较少出现或逐渐停止这种行为反应。 理论假设：任何行为反应的产生都是强化的结果，强化可产生一种新的行为，不强化就会消退一种已经产生的旧行为,消退实例： 情境：晚上，一个孩子躺在床上，这时，父母在会客室与客人谈话。 行为反应：孩子躺在床上开始大声学动物的叫喊。 即时结果：父母和客人根本不理他，继续小声谈话。 长期效应：以后再遇到类似的情况，孩子可能较少再大声学动物的叫喊,消退实例： 情境：一天晚上，父母和孩子在餐桌上吃晚饭，孩子刚吃完主食。 行为反应：孩子高举空盘，大声喊叫：“甜点心，甜点心”。 即时结果：父母继续谈话，不理睬孩子的大声要求。孩子安静地坐了一会儿之后

27、，母亲端上了甜点心。 长期效应：将来，在相同的情况下，孩子吃完主食后，大声要求甜点心的行为可能较少发生，而安静坐着等候甜点心,认知治疗,20世纪50年代，认知心理学兴起 人类心理问题的出现，取决于他对周围事物的判断、推理、评价、假设和预期。 情绪是认知的产物，心理障碍的基本原因在于错误的思维方式。 代表人物： A. Ellis Aaron T. Beck,认知案例,情景：未通过期末考试 “很不幸，不及格是因为我学习不够努力，为通过期末考试，我将加倍努力学习” “我似乎对所学的功课没有理解，这门课应该补考” “我很蠢笨，我永远也不能考过这门功课，这一年我都会失败的” “如果我不能通过这样容易的考

28、试，我不配在这所大学里学习,合理情绪疗法RationalEmotive Therapy， RET,核心理论是ABC理论（Ellis，1962，2000） A代表诱发事件（Activating events） B代表信念（Beliefs） C代表结果（Consequences） D代表辩论（Disputing irrational beliefs） E代表效果（new emotive and behavioral Effects,不合理信念的特征,1）绝对化要求( demandingness )： 我必须获得成功“ 别人必须待我很好 “事情应该按我想像的那样 （2）过分概括化( overgene

29、ralization) ： “一无是处”，“一钱不值”，“表哥的4个女友说他不漂亮，开始自卑自己不漂亮” （3）糟糕至极( awfulizing ）： “灾难性的结果”，“无法挽回”，“失去信心,ABC的治疗过程,首先找到不合理的信念, 并有效地进行辩论 第一：以某一典型事件入手找出诱发性事件A 第二：对A的反应即找出C 第三：不适当的情绪及行为反应着手找出B 第四：找出来不合理的信念B 积极提问题以促使患者的主动思考,Ellis对人的基本看法,人既可以是有理性的、合理的, 也可以是无理性的、不合理的； 情绪是伴随人们的思维而产生的, 情绪上或心理上的困扰是由于不合理的、不合逻辑的思维所造成；

30、 人既具有生物学又具有社会学的倾向性； 人是有语言的动物, 思维借助于语言而进行， 不断地用内化语言重复某种不合理的信念，这将导致无法排解的情绪困扰； 情绪困扰的持续，实际上就是那些内化语言持续作用的结果,森田疗法,森田疗法是森田正马教授创立的一种心理治疗法，具有东方文化色彩。 疑病素质：神经质患者有一定的素质倾向，是一种精神上的倾向性，这种素质他称之为疑病素质。表现为内省力强，常常对自己的身心活动状态及异常感受，非常敏感、过分关注，总是担心自己身体的某些不适，会引起非常严重的后果。他们过分敏感，极易产生焦虑与痛苦,森田认为：人们在自然环境和社会环境中生存，每个人都会有一定程度的不安、恐惧、担

31、心、焦虑的心理，是人类生存所必需的，完全正常的心理现象。 “由于思虑过多而引起失眠，” “到一个新的环境而感到紧张等”。 精神交互作用是神经质的发病机制：疑病素质的人把注意力集中在自己的这种不适上，他们对自己的感受过分注意，夸大，这种敏感的感觉又会促使注意进一步加强，使感觉和注意相互作用，使不安发展为慢性神经质症。这一现象为“精神交互作用。,森田疗法的原则,森田疗法：接受症状，顺其自然的生活态度。 1、顺从情感活动的规律，接受不快、不安等不良情绪； 2、顺应精神活动的规律，接受自己随时可能出现的想法和观念； 3、顺应心身反应的形成规律，不把不适感当作症状； 4、顺应主观正确反应客观的规律，接受“事实唯真”的观点,森田疗法的门诊治疗,1、听取患者叙述病情，指明其感受是功能性障碍，他的症状不是病的异常，让他充分体验各种感受 2、讲