全科医学的基本概念

1、全科医学/家庭医学(General/Family Medicine) 基 本 概 念,1969年家庭医学被批准为 美国第20个医学专业 1971年美国家庭医师学会定名,全科/家庭医学成为一个临床专业学科 全科/家庭医生形成专业实体,American Academy of Family Physicians （AAFP,20世纪80年代后期传入我国大陆，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生,全科医学定义,面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预 防医学、康复 医学、以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科,全科医学的研究目的,研究人的整体健康问题以

2、及提供整体性服务的临床方法，建立一种整体性的临床思维方式和一系列独特的基本原则,全科医学研究对象,在其他学科对人类健康分门别类的研究基础上，从人及所处环境的整体结构方面研究人类的健康问题,个人、群体,全科医学的性质,一、全科医学是一门临床学科 a、基本观念：整体医学观； b、独特的方法论：系统论； c、十一个基本原则； d、具体的服务方法或手段 e、 独特的服务内容,二、全科医学是一个广度上的综合医学专科 全科医学知识范围广，是综合各临床医学专业知识在一定的深度上朝横向发展,其他临床医学学科,全科医学与其他医学专科的关系,内科,外科,妇科,儿科,全科医学的新观念、新知识、新技术,全科医学 （广

3、度上的专科,来自其他学科的知识和技术,深度上的专科,三、 全科医学是一门以家庭为保健单位的医学学科：重视“家庭”这一要素的作用是其鲜明专业特征,全科医学的核心内容是：以家庭为单位的初级保健服务,四、全科医学是一门注重艺术胜于技术的医学学科。 全科医学是一门专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重于满足病人需要的学科。因而被认为是最具人性化的医学学科,全科医学的内容,概论部分：全科医学的基本概念，临床方法和相关技术 社区常见的健康问题：如何应用概论中的方法去综合解决社区中的常见健康问题,全科医疗的定义,针对个人和家庭全面性医疗保健的医学专业，在广度上，这一专业是生物医学、临床医学与行为医学相互结

4、合的整体。全科医疗的范围不受患者年龄、性别，器官系统或疾病种类的限制（AAFP,全科医疗的内容,生命全程保健：从生死的医疗保健 服务内容因国家和地区不同有所变化 因服务对象不同而有所侧重,全科医生的定义,全科医生的基本职责是为每个寻找医疗保健的人提供综合性的医疗服务，必要时也安排其他卫生人员为其提供有关服务。全科医生的功能相当于一个多面手，他接受每一个寻找医疗保健的人；全科医生在家庭背景中照顾个人，在社区背景中照顾家庭，而不分种族，宗教信仰，文化背景和社会阶层；在考虑患者文化，社会，经济，心理学背景上有能力向个人及其家庭提供所需要的大部分医疗保健服务（WONCA，1991,全科医生是接受过全科

5、医学教育和培训的医师，全科医师掌握了许多专业知识，具有良好的服务态度、专业技术和知识，有能力为家庭每一个成员提供持续而全面的医疗护理，保健服务和预防服务，而不论其性别、年龄、健康问题性质。（ABFP,全科医生的特点,1、是一种新型的医生；病人、健康人，家庭、社区，诊治、预防、保健，健康促进等。 2、是高素质的医生；即具备有以下条件：高尚的职业道德，有耐心、同情心与责任心，较高的技术水平，视野开阔，立志献身于医学事业，热爱本职工作； 3、是功能完整的医生，五星级医生,全科医师的职责,全科医师的角色,对病人与家庭： 医生 健康代言人： 咨询者和教育者 卫生服务协调者,对医疗保健和保险系统 ： 守门

6、人 团队管理与教育者,对社区与社会：全科医师是社区健康与疾病的监测者。 a.NCD的监测与统计工作 b.急性传染病的调查与监测,全科医学的基本原则与特点,一、基层医疗保健（Primary Care,基层医疗指第一线的，以门诊为主体的医疗服务，是医疗保健的最基本层次和基础，也是患者进入医疗保健系统的门户,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形,全科医学是基层医疗的守门人 首诊服务是全科医生一个重要的服务 首诊服务，即公众为其健康寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健服务,全科医师是基层医疗服务团队的核心 基层医疗的医师包括全科医生、康复治疗师、 心理医师、

7、社区护士等,全科医疗是高素质的基层医疗,二、人格化照顾（Personalized Care,以人为中心，非以病为中心的照顾 重视患者社会心理状态 良好的医患关系,人格化照顾的例子：高血压病的个体化处理： a.耐心解释 b.具体指导 c.多次提醒,三、综合性照顾（Comprehensive Care,综合性照顾是全科医疗的全方位或立体性的表现，是全科医疗的一个重要原则,服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的限制 服务内容:医防保康教计六位一体 服务范围:涵盖个人、家庭、社区 服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具,社会,心理,生物,医 疗,预 防,健康促进,人个,庭家,社区,四

8、、 连续性服务 (continuity of care,从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点,a.建立家庭保健合同:固定医患关系 b.建立预约就诊制度:保证下次会面 c.建立慢性病的随访制度:不失控 d.建立急诊24h的电话值班制度 e.建立完整的居民健康档案:包括家系图，慢性问题目录，SOAP式病程记录，会转诊记录，周期性健康检查预防记录,实现途径,基因 母亲营养 及胎儿的 发育情况,基因 营养 发育 肥胖,肥胖、 少锻炼、 饮酒、 吸烟、 不合理 营养,环境、行为和生理 性的危险因素,胚胎期,婴儿及 儿童期,青少年期,成年期,累积的危险度,NC

9、D的预防策略生命全程的方法,五、协调性服务（Corrdinated care,针对每一个患者的需求而进行调整，组合保健服务的过程,全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: - 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源,协调性服务例子：三个消化性溃疡病人 一人适于服药（简单处理） 另一人需增加精神治疗（请求会诊） 第三人有手术适应征（建议转诊,卫生服务的可及性是指获得所需服务的能力,六、可及性服务（accessible care,全科医疗的可及性,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受,全科医疗能满足社区居民80以上的健康需求，是结束社区居民盲目就医的最佳

10、途径,七、以家庭为单位（Family as a vital unit of care,家庭结构与功能 家庭成员的健康 家庭生活周期中的健康问题管理,全科医师，病人，家庭的三角关系,全科医师,家庭,病人,全科医师家庭诊治工作的步骤,稍微涉及家庭,提供医疗信息和咨询,感情上支持,诊断与干预,家庭,治疗,八、以社区为基础的照顾（Communitybased care,社区：由人群组成，具有共同地理环境、共同文化背景与生活方式、共同的利益与需求的区域共同体。 全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人,COPC(community-oriented primary care)将全科医疗中

11、的个体和群体照顾紧密结合，为实现全科医疗的群体目标提供了理想的参考模式,九、以生物心理社会医学模式为诊疗模式（bio-psycho-social medical model,1977年美国医生 GLEngle首先提出,他认为健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康,生物心理社会医学模式,是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况,各种家庭功能评价表 心理健康评价表 危险因素评价表（尚在发展中）,三维健康测量工具”的研究： COOP-WONCA量表,实现途径,三维诊断的例子： 一男死于肺癌，病因是吸烟过多

12、吸烟过多由于神经质 神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁 夫妻不和原因是三代同住一室 （夫妻对老人、孩子态度不同而争吵） 三代同室是因为住房拥挤,生物学诊断是“肺癌” 心理学诊断是“神经质” 社会学诊断是“住房拥挤,十、以预防为导向的照顾(prevention-oriented care,全科对人家社健康负有整体和全程责任 兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式 全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务,一级预防：健康教育和咨询 二级预防：疾病在人群中的筛查，疾病的早期诊断与治疗 三级预防：防止并发症与康复训练,十一、采用团队合作形式 (team work,门诊工作团队

13、 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队,国外社区卫生服务人力包括,社区网络本身,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者,团队合作的具体方式包括： a.全科医疗机构内部的团队合作 b.与其他专科合作（会诊、转诊） c.与社区内其他医疗和非医疗资源合作,全科医疗机构内部的团队合作,1全科医生应有专科特长：（如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等） 2. 全科医疗团队组合 全科医生13名，适当配备必要的协同人员（如 妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工,3强化协作意识： 全

14、科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊 咨询，互相替补，共同协作,全科医疗外部团队的合作,1卫生系统内的合作： 会诊、转诊是卫生系统内最基本的合作方式 全科医疗能解决90健康问题 必要时转诊、会诊 转诊率2.5左右，会诊率一般高于转诊率,会诊指负责照顾的医生向同事或某方面的专家征询诊断或处理意见,双向转诊 把照顾病人的特定责任暂时转给合适的专科医生， 问题解决后，将病人连同回诊资料一起转回，以便 指导继续治疗或康复全科医生不能把照顾病人的责任全部转给其他医生 即使病人在外地手术也应保持密切联系,2卫生系统外的合作 卫生工作是全社会的工作 政府（积极领导） 群众（承担自己的社会责任和义务） 各

15、行业单位（有责任讲卫生，提高人民健康） 应开发领导支持，群众参与，共同做好卫生保健 （主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,全科医学与其他学科关系,全科医疗与专科医疗的区别,专科医疗与全科医疗在哲学上的区别 专科医疗 全科医疗 模 式 “科学”模式 “照顾”模式 价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性 证 据 科研结果 科研结果 + 顾客体验 方 法 还原分析 整体综合 (还原基础上,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,特 性 全科医疗 专科

16、医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万50万) 照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞) 疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题 (未分化者多见) (多为已分化) 技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵,特 性 全科医疗 专科医疗 方 法 综 合 分 科 责 任 持续性,生前死后 间断性 服务内容 防治保康教一体化 医疗为主 态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心, 医生为中心, 病人主动参与 病人被动服从,1 、各司其职：大医院处理危重疑难问题和进行科学研究，全科处理一般问题和慢性病 2、互补互利：双向转诊服务，医疗保健更合理，更

17、人性化。 3、“接力棒”服务：家庭、社区和医院的一条龙服务系统,全科医疗与专科医疗的联系,社会医学是研究社会因素与健康和疾病相互联系及其规律的一门学科,全科医学与社会医学,全科医学吸收社会医学的研究成果，以生物心理社会医学模式和新健康观作为理论基础。 全科医学应用社会医学的有关方法研究社区卫生服务问题,全科医学与社会科学的联系,全科医学使社会医学的理论、方法与全科医师的日常服务相结合，扩大了社会医学的应用范围 全科医学使社会医学的大卫生观得以实现,全科医学与社区医学,社区医学是由流行病学，统计学，社会医学、预防医学和社区卫生相结合而形成的一门以社区人群健康为研究和服务对象的医学学科,社区医学的特征,以人群为对象 以维护和促进人群健康为目的 运用流行病学，卫生统计学、预防医学的理论和方法 以预防为主 以公共卫生人员为核心,全科医学与社区医学的联系,全科医学与社区医学在群体目标上完全一致 全科医师是社区医学任务的主要执行者 执行社区医学任务过程中所获得的资料、资源和组织系统等为全科医学在社区中的实施奠定了坚实的基础,全科医学与替代医学,替代医学：非主流的医疗方式。