体液的正常代谢

1、外科体液代谢失衡病人的护理,主要内容,重点与难点,重点：3种类型缺水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理评估、常见护理诊断及护理措施。 难点：正常体液代谢的调节机制、不同类型缺水、低钾血症和高钾血症、酸碱平衡失调的发病机制,学习目标,掌握3种类型缺水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理评估、常见护理诊断及护理措施 熟悉以上体液代谢失衡病人的病因及治疗原则 了解正常水、电解质、酸碱平衡的调节机制 4. 了解不同类型缺水、低钾血症和高钾血症、酸碱平衡失调的发病机制,第一节 体液的正常代谢,体液： 体液平衡：是指体液在容量、分布和溶质浓度方面保持相对恒定。包括水的出入量平衡、电解质分布的平衡以及酸碱的平

2、衡。 意义：是保证人体内环境恒定的最基本条件,调节：在神经内分泌的调节作用下，人体内环境保持着一定的动态平衡。 该平衡可因创伤、感染、手术及许多外科疾病等因素而被破坏，若代谢失衡程度超越人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。严重的失衡可导致病人死亡,1. 体液组成和分布,注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比 2.细胞外液称为机体的内环境,体液平衡及调节,水平衡 正常成人24小时水出入平衡情况,细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质,2. 电解质组成和分布,正常值135150

3、mmol/L,3.55.5mmol/L,电解质作用： 参与细胞代谢 调节酸碱平衡 维护体液渗透压 影响神经肌肉和心肌的兴奋性,电解质平衡 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。 Na+特点： Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。 正常成人对钠的日需要量为5-9g。 体内钠过剩时，尿排钠增加；体内钠不足时，尿排 钠减少（血钠：135-150mmol/L 多吃多排，少吃少排，不吃不排）。 K+特点： K+是构成细胞内液渗透压的主要离子。 正常成人对钾的日需要量为3-4g。 体内钾过剩时，尿排钾增加；体内钾不足时，尿排 钾不减少。（血钾：3.5-5.5mmol/L 多吃多排，少吃少排，不吃

4、也排,3.体液平衡的调节 水、电解质及渗透压的平衡主要通过神经-内分泌系统的调节来实现的，其中对水钠的调节作用最明显。主要表现在以下两大系统的调节： 抗利尿激素（ADH）系统（恢复和维持体液正常的渗透压） 醛固酮(ADS)系统（恢复和维持血容量,具体的调节机制 渗透压调节机制,细胞外液渗透压增高,下丘脑,兴奋口渴中枢,产生口渴感而增加饮水,细胞外液渗透压降低,垂体后叶,抗利尿激素（ADH,加强水分重吸收，尿量减少,细胞外液渗透压降低,下丘脑,不兴奋口渴中枢,口渴不明显，不增加饮水,细胞外液渗透压升高,垂体后叶,抗利尿激素（ADH,减少水分重吸收，尿量增加,血容量调节机制,细胞外液减少,肾素,血

5、管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,醛固酮,Na+和水重吸收，尿量减少,细胞外液量增加,细胞外液量增加,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,醛固酮,Na+和水排出增多，尿量增加,细胞外液量减少,酸碱平衡及调节,正常体液PH值保持在7.35-7.45之间。 1.缓冲系统 在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1,调节机制： 当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为： H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O 当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的

6、反应为： OH- + H2CO3 HCO3- + H2O,2.脏器调节 肺的调节 调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。 肾的调节 调节机制：肾的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱,小 结,正常体液的组成和分布 电解质的组成和分布 体液平衡及调节 （1）水平衡 （2）电解质平衡 （3）体液平衡的调节,体液代谢的失衡,第二节 水钠代谢失衡病人的护理,Question,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么,学习目标,1、掌握高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水临床表现 2、熟悉高渗性缺水

7、、低渗性缺水、等渗性缺 水病因、治疗原则 3、了解三种类型缺水的病理生理,第二节 水和钠的代谢紊乱,根据失水和失钠比例不同，缺水可分为 （一）高渗性缺水 （二）低渗性缺水 （三）等渗性缺水,高渗脱水 （又称原发性缺水）缺水缺钠，细胞外高渗，血清钠150mmol/L 【病因】摄入不足 缺水源 、禁食丢水过多 大量出汗、烧伤、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等,病理生理】 1、缺水口渴中枢口渴饮水渗透压 2、细胞内缺水 3、抗利尿激素（ADH），重吸收尿少 尿比重高,临床表现】根据脱水程度及表现分三度：轻度缺水：除口渴、尿少、外，无其他症状， 丢失体重的24% 中度缺水：极度口渴，乏力、

8、尿少、尿比重高、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重的46% 重度缺水：除上述外，有燥狂、幻觉、谵妄、高热、甚至昏迷抽搐，休克表现 丢失体重的6,诊断检查】1、尿少比重高 1.025以上。2、血液检查：血清钠150mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积 【处理原则】 1、除因2、及时补液 补什么：轻症饮水，中度以补糖为主，适当补盐。 补多少：可按公式计算，也可用估计法总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠,低渗脱水 （又称继发性缺水）失钠失水 血清钠135mmol/L 【病因】1、 摄钠不足（医源性问题）2、 钠丢失过多（消化液

9、慢性丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性,病理生理】 1、低渗抗利尿激素（ADH），尿重吸收，早期尿量，后期尿量减少，尿比重低。（不口渴）2、细胞外低渗水流向细胞内细胞内水肿，血容量不足加剧,临床表现】 1、轻度缺钠 血清钠在135mmol/L以下。病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。每公斤体重缺氯化钠0.5g。 2、中度缺钠 血清钠在130mmol/L以下。病人除上症外，有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。每公斤体重缺氯化钠0.50.75g。 3、重度缺钠 血清钠在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痉

10、挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。每公斤体重缺氯化钠0.751.25g,诊断检查】 1、 尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯 2、 血液检查：血清钠135mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积、血尿素氮均,处理原则】低渗性缺水可致低血钠性休克、细胞肿胀及脑功能障碍，1、及时除因2、补液 补什么：补充氯化钠（等渗盐水或用35%氯化钠）扩容恢复血容量。 补多少：可按公式计算，也可用估计法总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠,等渗脱水（最常见） 又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相等 血清钠在正常范围，但

11、血容量减少。 【病因】 1、水钠的流失：（消化道急性失液如腹泻，局部 大量积液，如肠梗阻等）2、水钠摄入不足（恶心、厌食、无食源）3、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等,病理生理】 等渗性脱水其渗透压无明显改变。主要为细胞外液量迅速减少致血容量不足。处理不当，可转变为高渗性或低渗性缺水。 尿少，尿比重高,临床表现】兼有缺水缺钠的临床症状 1、缺水症状：如少尿、恶心、乏力、厌食、皮肤口唇干燥，眼眶下陷，但口渴不明显，缺水占5%。 2、缺钠症状：主要是血容量减少症状： 颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失67%时有明显休克症状。且伴酸中毒。 【诊断检查】 1、尿液检查：量少或无尿，比重高。 2、血

12、液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积,处理原则】1、及时除因2、补液， 补什么：补充等渗盐水和平衡盐液为主。 补多少：可按公式计算，也可用估计法，总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠,总 结,三种类型缺水的病因，病理生理 临床表现 辅助检查 治疗要点,定义及分类,按失水和失钠的比例不同，缺水可分为,知识抢答,1.对高渗性缺水的病人首先输入 A 平衡液 B 5%的葡萄糖液 C 林格液 D 右旋糖酐 E 3%5%氯化钠溶液,正确答案：B,2. 外科临床最常见的脱水类型是 A 高渗性脱水 B 低渗性脱水 C 慢性脱水 D 等渗性脱水 E

13、 原发性脱水,正确答案：D,3. 轻度高渗性脱水最主要的表现 A 烦躁 B 口渴 C 尿量减少 D 血压下降 E 神志不清,正确答案：B,小 结,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为主。等渗性缺水最常见、水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征，休克明显，处理既补水又补钠。 护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或纠正液体过量，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全

14、防护，减少受伤的危险,护理评估,健康史 身体状况（症状） 辅助检查 心理社会状况,护理诊断,1. 体液不足 与水分摄入不足或丢失过多有关 2. 焦虑 与担心体液失衡的预后有关 3. 潜在并发症 失水性休克，脑水肿，肺水肿,护理措施,1、控制病因 根本措施,2、实施液体疗法: 缺多少,补多少-补液总量; 缺什么,补什么-液体性质; 怎么补-输液方法; 如何补-疗效观察,1)补液总量=已经丧失量+继续损失量+生理需要量,脱水程度估计 或公式法,额外损失量,20002500ml,2）补液的性质,缺什么 补什么 宁少勿多 （掌握常用液体的性质和用途,3)补液的原则和方法,1)途径：口服补充液体最好最安

15、全 静脉,2)静脉输入时的原则,先盐后糖: *先晶后胶: *先快后慢: *液种交替: *尿畅补钾,高渗性脱水先输5%GS例外,首选平衡盐液,注意心肺功能,防止输注单一液体导致新的失衡,尿量40ml/h才可补钾,3）如果病人失液过多已发生休克者，则不论缺水类型首要任务是遵医嘱扩充血容量。 4）对心肺等重要脏器功能障碍者，或静脉滴注高渗盐水，或经静脉特殊用药如钾盐、脂肪乳剂及血管活性药物，都要严格控制滴速,4)病情观察,1) 记录液体出入量,2) 保持输液通畅,4) 观察治疗反应:主要指标,精神状态 *脱水征象 *生命体征 *检查结果等,3）监测心肺功能,5）心理护理 （6）健康指导 对于急性胃肠

16、炎频繁呕吐与腹泻者应尽早诊治，预防体液失衡。 对于高温环境中劳动者或进行高强度体育活动者，出汗较多，要及时补充水分，最好喝含钠盐的饮料,第三节 钾代谢失衡病人的护理,钾离子是细胞内液中的主要阳离子,血清钾的正常值为3555mmol/L,临床上分低钾血症和高钾血症,低 钾 血 症,特点：血清钾低于3.5mmol/L 病因： 钾摄入不足 钾排出过多 K+向细胞内转移,严重呕吐腹泻、胃肠减压、肠瘘等致消化液中的钾离子大量丢失；长期使用排钾利尿剂，糖皮质激素等药物加快钾的损失,如大量输注葡萄糖溶液与胰岛素，碱中毒时促使钾向细胞内转移,身体状况,1.骨骼肌抑制：软弱无力,甚至软瘫,腱反射减弱. 2.平滑

17、肌抑制：胃肠功能抑制,可有恶心, 呕吐，腹 泻，肠鸣音减弱 3.中枢神经系统抑制：疲倦，嗜睡、表情淡漠，严重者神志不清 4.心功能异常：表现为心音低钝、心动过速、心律不齐，甚至室颤 5. 继发性碱中毒,辅助检查,1.血液检查：血清钾低于3.5mmol/L。PH值增高，常合并碱中毒时。 2. 心电图：早期T波低平或倒置，继而S-T段降低、QT间期延长，出现U波,治疗要点,病因治疗 口服或静脉补钾,护理评估,1. 健康史 （1）评估致病危险因素 （2）评估身体健康状况及既往史 （3）评估有无掩盖钾代谢异常的因素 2. 身体状况 3. 心理-社会状况 4. 辅助检查,护理诊断,1.有受伤的危险 2.

18、 潜在的并发症：心律失常,护理措施,一）一般护理 根据病情采用合适的体位，生命体征平稳者取半卧位，协助乏力的病人变换体位，防压疮的形成，病情允许，下床活动。 （二）治疗配合 1. 病因治疗 治疗原发病，尽快恢复病人饮食，补充含钾丰富的食物（香蕉，橙汁，豆类，海带，紫菜，肉类等,2.遵医嘱补钾 以口服最为安全，常用10%的KCL，不能口服者可静脉补钾，常用10%的KCL经5%的GS或生理盐水稀释后静脉滴注，遵循静脉补钾原则： （1）尿少不补钾，尿量4050ml/h才补钾 （2）浓度不过高，补钾的浓度0.3% （3）滴速不过快，不宜超过60滴/min （4）总量不过大，一日补钾总量不宜超过8g。

19、（5）绝对禁忌iv,三）病情观察 （四）心理护理 （五）健康指导,思 考 题,1. 哪项不是低血钾的临床表现 A 兴奋、谵妄 B 肌肉软弱无力 C 腹胀、恶心、呕吐 D 心动过速、心率不齐 E 心电图T波低平，出现U波,2. 可引起低血钾的因素 A 挤压综合征 B 急性肾衰竭 C 输入大量库血 D 长期胃肠减压 E 大面积烧伤,3.1000ml溶液中最多可加入10%氯化钾溶液 A 10ml B 20ml C 30ml D 40ml E 50ml,4. 低钾血症病人最早出现的临床表现是 A肠麻痹 B四肢无力 C心动过缓 D恶心呕吐 E血压下降,5. 汪女士，49岁，因粘连性肠梗阻2日入院，测血钾

20、为3mmol/L。给于静脉补充钾盐，护理哪项是错误的 A 尿量20ml/h开始补钾 B 液体中氯化钾的浓度为0.3% C 滴速60滴/分 D 当日补充氯化钾3g E 禁忌静脉注射,高钾血症,特点：血清钾高于5.5mmol/L 病因： 1. 钾摄入过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高，大量输入库存血 2.钾排出减少：急性肾衰的少尿或无尿期，应用保钾利尿药等 3. 钾从细胞内移出：重症溶血，大面积烧伤，严重挤压伤等致RBC、肌细胞大量破坏，钾从细胞内逸出；严重酸中毒促使钾从细胞内移出,身体状况,1. 神经肌肉：轻者：手足感觉异常、肢体麻木，肌肉抽痛。重者四肢软弱乏力，甚至软瘫，腱反射消失。中枢神经系

21、统可表现神智淡漠，烦躁不安，昏迷. 2. 心功能异常：血钾对心肌有抑制作用，可出现心率慢而无力，心律不齐，重者心跳停搏于舒张期。 3. 继发性酸中毒 4. 其他 病人可有腹胀、腹泻；皮肤苍白、湿冷、早期血压升高、后期血压下降等,辅助检查,1. 血液检查：血清钾高于5.5mmol/L，PH值降低，常合并酸中毒时。 2. 心电图：T波高而尖，QRS波群增宽，P-R间期延长,治疗要点,1.除因 2.停止一切钾的摄入 禁食含钾食物，禁用含钾药物，禁输库存血液。 3.促进钾的排出或向细胞内转移 静脉输注5%碳酸氢钠液；静滴高渗葡萄糖及胰岛素溶液 4.必要时使用钙对抗钾 10%葡萄糖酸钙溶液20ml，必要

22、时重复,护理评估,1.健康史 了解病人的病史，包括现病史和既往史，了解病人钾盐摄入情况，丢失情况。 2.身体状况 根据病史、不同的临床表现以及辅助检查来做出判断,护理诊断,1. 有受伤的危险 与肌力减弱，意识恍惚有关 2. 潜在并发症 心律失常,护理措施,一、一般护理 告知病人禁食含钾食物或药物，生命体征平稳者取半卧位，协助乏力的病人变换体位，防压疮的形成，病情允许，可下床活动，要加强陪护。 二、治疗配合 高钾血症可致病人心跳停止，一经诊断，立即治疗，具体措施,1.禁钾：严禁含钾饮食,禁用含钾药物，禁输库存血 2.抗钾：10%葡萄糖酸钙20ml，钙对抗钾对心肌的抑制作用。 3.降钾：（将钾转入

23、细胞内） 碱化尿液（5%碳酸氢钠液100200ml，静滴。 静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液（10%GS500ml加胰岛素12.5U）静滴,4、排钾： 速尿40mg 静脉推注。 钠型离子交换树脂50g/日，分四次口服，促使钾从消化道排出，不能口服者保留灌肠排钾。 腹膜透析或人工肾（是排钾最有效的办法,病例分析,某成年病人,腹部手术后禁食,胃肠减压5天,每日输入10%葡萄糖溶液2000ml,5%葡萄糖等渗盐水1000ml,尿量每天2000ml.病人诉乏力、嗜睡、腹胀、恶心，心率110次/分。请你考虑应补充下列何种药物？为什么？ A、NaHCO3 B、10%葡萄糖酸钙 C、10%KCl D、5%Na

24、Cl E、ATP,第四节 酸碱代谢失衡病人的护理,酸碱代谢失衡分类: 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒,酸性物质积聚或产生过多；或HCO3 丢失过多引起,血浆中H丢失或HCO3-原发性增多，导致pH升高,由于肺泡通气或换气功能障碍，CO2不能充分排出，使血浆中PaCO2升高，导致高碳酸血症，pH下降,由于肺泡通气过度，CO2排出过多，使血浆中PaCO2降低，导致低碳酸血症，pH上升,代谢性酸中毒,病因 1产酸性因素（体内产酸增多）：高热、感染、休克等。 2失碱性因素（体内丢碱过多）：严重腹泻、肠漏等。 3贮酸性因素（排酸障碍）：肾功能不全致酸性物质排出障碍。 4. 转移性

25、因素：高钾血症时，细胞内液中的H+转移到细胞外致酸中毒,身体状况,1. 呼吸功能代偿：呼吸加深加快以加速排出CO2致使H2CO3的浓度下降，糖尿病、严重饥饿，因酮体生成过多，呼出的气体中出现酮味。 2. 心肌抑制，血管扩张：表现为心率快，心音弱、血压低，颜面潮红，口唇樱桃红色，但休克病人皮肤因缺氧而发绀。 3.中枢抑制：病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷,辅助检查,1.动脉血气分析：血PH（7.35）、HCO3(22)、BE、PaCO2(23)低于正常值。 2.静脉血CO2CP低于正常值。 3.化验尿呈酸性,治疗要点,1.治疗原发病 2.促进机体调节 适当补液，较轻的酸中毒（血浆HCO3- 超

26、过1618mmol/L）常可自行纠正。 3.必要时补碱 血浆HCO3- 低于10mmol/L的病人，快速补充碱剂。临床上往往根据病人的体重和临床症状，首选5% NaHCO3100-250ml，以后再根据实验室检查结果，调整用量,护理评估,1. 健康史 2.身体状况 3.心理-社会状况 4.辅助检查,护理诊断,1. 焦虑 与病情加重，担心预后有关 2. 活动无耐力 与代谢性酸中毒后疲乏，肌力减弱有关。 3. 潜在并发症 意识障碍、高钾血症,护理措施,1）一般护理 （2）心理护理 （3）病情观察 加强病人病情观察，询问主观感受，测量生命体征，了解血清电解质和血气分析动态监测的结果，纠正酸中毒后，应

27、关注血清K, Ca浓度是否降低,4）用药护理 遵医嘱用药。酸中毒时血清钾离子增多，血清中的钙离子也增多，故常掩盖低钾血症和低钙血症，因此，在补充NaHCO3后，应注意观察有无缺钾、缺钙症状的发生，必要时遵医嘱及时实施补钾、补钙治疗,5）健康指导 1）注意酸碱食物搭配合理 2）呕吐、腹泻、肠梗阻的病人要尽早治疗，糖尿病人要控制好血糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。 3）定期体格检查，关注肺、肾等重要器官的功能，维护酸碱平衡的正常调节功能,二）代谢性碱中毒,和代谢性酸中毒做比较,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,概念,代谢因素使HCO3-原发性减少,代谢因素使HCO3-原发性增多,原因,1)体内有机酸形成过

28、多 2)体内碱性物质丢失过多 3)肾功能不全,酸性胃液丧失过多(幽门梗阻,胃肠减压)是最常见原因 碱性物质摄入过多 缺钾 某些利尿药的作用,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,临 床 表 现,呼吸系统(+)： 呼吸深而快,中枢神经系统(一,循环系统: 血管扩张 心脏(一,一般无明显症状 呼吸系统(一)： 呼吸变浅变慢,中枢神经系统(,神经肌肉应激性增高:肌张力增高、手足抽搐等,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,检查,1)CO2CP测定,2)血气分析:PH值、 HCO3- (21mmol/L)、 BE、PaCO2等,3)尿呈酸性,1)血气分析:PH值、 HCO3-(26mmol/L) BE、PaCO2等,2）尿呈酸性 注意：反常性酸性尿,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,5.治疗 原则,1)去除病因,2)较轻的酸中毒：（血浆HCO3- 超过1618mmol/L）常可自行纠正,3)严重的酸中毒：血浆HCO3- 低于10mmol/L的病人，用液体和碱剂进行治疗,1) 原发疾病的积极治疗,2)丧失胃液所致，输注等渗盐水或葡萄糖盐水+钾盐,3)严重碱中毒时，可应用盐酸的稀释溶液,课 后 作 业,1.请同学们将3种不同类型缺水之