化脓性脑膜炎

1、1,化脓性脑膜炎,purulent meningitis,2,目的要求,掌握：化脓性脑膜炎诊断和治疗原则 熟悉： 1 化脓性脑膜炎的主要病因、临床表现； 2 化脓性脑膜炎的主要并发症； 3 化脓性脑膜炎的主要辅助检查方法； 4 化脓性脑膜炎的鉴别诊断 了解：化脓性脑膜炎的发病机理,3,重点内容,化脓性脑膜炎的病原学 化脓性脑膜炎的脑脊液特点 化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法,4,难点,化脓性脑膜炎的发病机制和病理改变,5,概述,概念 化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病,6,病因,1、常见病原（pathogens）及与年龄的关系 肺炎链球菌（pneumococc

2、us） 脑膜炎球菌（meningococcus） 流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae） 最常见，占2/3 金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus） 革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌（escherichia coli） 2月幼婴和免疫缺陷者多见,7,csf gram stain,流感嗜血杆菌,strep pneumoniae,肺炎链球菌,脑膜炎球菌,8,2、机体的免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌 3、有否先天发育畸形 脊柱裂、脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道 4、医源性： 脑外科手术、腰穿等,病因,9,为什么化脑

3、在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高,婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多； 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会较多； 先天发育畸形在儿童期即表现出来,10,发病机制（细菌侵入途经,临近组织器官感染,11,病理 pathology,细菌毒素、炎症细胞因子作用于： 部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织、脑室管膜、脑脉络膜 性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿 血管壁坏死灶状出血 闭塞性小血管炎灶状脑梗塞,12,临床表现(clinical manifestation,发病年龄 90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰

4、季节 肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋 多见 起病情况 急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史 各年龄组临床表现有差异 感染病原菌、临床表现,13,临床表现(clinical manifestation,年长儿典型临床表现 症状 感染和脑功能障碍 高热 烦躁不安 皮肤瘀点瘀斑 进行性意识障碍 反复惊厥 体征 脑膜刺激征 颅压增高 症状 头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时 呼吸不规则、瞳孔不等大 体征 前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等,颈项强直 克氏征阳性 布氏征阳性,14,脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性,15,小儿神经系统检查特点,小儿处在生长发育动

5、态变化过程中 神经系统检查困难 前囟的存在 神经反射： 新生儿暂时性反射 浅反射 提睾反射4-6个月 腹壁反射 1岁 病理征出现的时间：2岁 小儿脑脊液正常值,16,临床表现(clinical manifestation,婴幼儿 起病隐匿 缺乏典型症状和体征 （颅内压增高 脑膜刺激征不明显,体温 可高可低，体温不升 惊厥 不典型 面部、肢体局灶或多灶性抽动、 局部或全身性肌阵挛 体征 颅内压增高表现不明显 前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离 脑膜刺激征不明显 仅表现为激惹,17,几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点,18,流行性脑脊髓膜炎的瘀斑,19,流行性脑脊髓膜炎的瘀斑,20,腰椎穿刺,21,并发

6、症及后遗症,硬膜下积液 脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水 脑脓肿 癫痫、智力低下、听力损伤、视力障碍,22,并发症及后遗症,硬膜下积液 发生率 85-90% 15-45%有症状 抗生素治疗48-72h后，脑脊液已好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状 硬膜下穿刺 2ml，蛋白定量 400mg/l（确诊依据） 头颅b超、ct和mri可协助诊断 原因 炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血,23,并发症及后遗症 硬膜下积液mri,24,并发症及后遗症,脑室管膜炎（主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿） 持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善 脑室液培养细菌与脑脊液相同 脑室液细胞数

7、 50*106/l，中性粒细胞为主 糖定量1.68mmol/l，蛋白含量400mg/l（确诊依据） 头颅b超，ct,25,并发症及后遗症,抗利尿激素异常分泌综合征： 下丘脑受累抗利尿激素分泌过多水储留低钠血症 血钠120meq/l：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠110meq/l：昏迷,惊厥,26,并发症及后遗症,脑积水 多见于 肺炎链球菌 流感杆菌脑膜炎 多见于新生儿和小婴儿,27,脑积水,脑脊液循环: 室间孔 csf由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室 导水管 中央孔，马、路氏孔 三脑室 四脑室 蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大 静脉窦,28,脑积水,梗阻性脑积水： 稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑

8、导水管 梗阻性脑积水 交通性脑积水： 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩影响脑脊液的吸收交通性脑积水,29,诊断与鉴别诊断 diagnose and differential diagnose,早期诊断是治疗成功与否的关键 急性发热 反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征 脑脊液检查确诊 脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原 影像学：明确病变范围和并发症,30,实验室检查 laboratory examination,血象 wbc升高，以中性粒细胞为主 脑脊液检查 腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据 压力 外观 混浊 常规 wbc （1000，20%250） n 生化 pro glu （血糖50,31,实

9、验室检查 laboratory examination,细菌学检查 涂片 脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌 发现细菌重要而简便的方法 培养 咽拭、血、脑脊液等 特殊检查 脑脊液 免疫球蛋白测定 乳胶凝聚试验检测细菌抗原 酵学检查 ldh ada,32,脑膜炎球菌,脑脊液,33,抗酸染色 粉红色抗酸杆菌,34,肺炎链球菌,35,诊断与鉴别诊断,结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎,36,鉴别诊断之一：结核性脑膜炎,结核性脑膜炎 呈亚急性起病： 具有结核接触史、ppd阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。 脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多500106/l，分类淋巴为主， 脑脊液薄

10、膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立,37,鉴别诊断,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,38,鉴别诊断之二：病毒性脑炎,临床表现与化脑相似 感染中毒及神经系统症状均比化脑轻 病程自限，2周 脑脊液清亮，白细胞数0至数百106/l，淋巴为主，糖含量正常。 脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断,39,鉴别诊断之三：隐球菌性脑膜炎,临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似 病情进展可能更缓慢 头痛等颅压增高表现更持续和严重 脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌,40,鉴别诊断 differential diagnosis,41,脑脊液改变特点,42,强调：早期诊断、及时、合理治疗 （一）控制感染：关键在抗菌

11、素的选用 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入csf之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药， 疗程足够,治疗,43,治疗：抗菌素的选用,病原菌未明确者： 选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌与流感嗜血杆菌均有效的抗菌素： 头孢三代抗菌素： 头孢三嗪（头孢曲松）100mg/kgd 头孢噻肟 100mg/kgd 可以联合使用万古霉素40mg/kgd 或氯霉素50-100mg/kgd,44,治疗：抗菌素的选用,已知病原菌： 肺炎球菌：青霉素（敏感者）： 20-80万u/kgd 或以上方案（对青霉素耐药者） 流感杆菌：氨苄青（敏感菌株）200mg/kgd 氯霉素或三代头孢（耐药菌株） 金黄色葡萄球菌：乙氧奈青

12、霉素（nafcillin） 万古霉素或利福平 大肠杆菌：三代头孢 氯霉素或氯霉素,45,治疗：抗菌素的疗程,肺炎球菌和流感嗜血杆菌：静脉点滴10-14天 脑膜炎球菌：静脉点滴7天 金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎：21天,46,治疗 treatment,抗生素选择 早期经验性治疗 三代头孢+万古霉素,治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗,47,治疗 treatment,其他治疗 肾上腺皮质激素：减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连 对症治疗 降温 降颅压 20%甘露醇、遗尿 止痉 鲁米那、安定、丙戊酸 支持治疗：营养、丙种球蛋白 维持水电解质酸碱平衡,48,治疗原则,并发症治疗 硬膜下积液 穿刺放液、抗生素应用、外科 脑室炎 穿刺放液 脑室内局部抗生素应用,49,病例,患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次 体检：t38.5，p160次/分，r40次/分，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性 诊