原发性醛固酮增多症91342

1、primary aldosteronism,原发性醛固酮增多症,目 录,contents,目 录,contents,肾上腺（glandula suprarenalis）长约5cm，宽约3cm，厚约1cm。通常左侧肾上腺比右侧的略大。左肾上腺较长，呈月牙形；右肾上腺较短，呈三角形 皮质 : 约占肾上腺的8090。由外向内可分为球状带、束状带和网状带三层 髓质 约占肾上腺的1020,图11-7 肾上腺示意图,醛固酮的生成,醛固酮,儿茶酚胺,糖皮质激素,性激素,人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧

2、张素系统实现的,醛固酮功能,1954年jerome w.conn诊治一例： 女性，34岁，1954年4月27日入院 间断性抽搐、肌无力、软瘫7年，血压高4年，伴多尿和夜尿增多。 查体：血压176/104mmhg chvostek征（+），trousseau征（+），无水肿， 实验室检查：血钾1.6-2.5meq/l,na 146-151meq/l,ph 7.62,17-羟，17- 酮类固醇水平正常，低钾性碱中毒、间断蛋白尿、低比重尿。生物检测法：尿潴钠皮质激素水平高于正常人。 诊断：由潴钠皮质激素醛固酮的活性增高所致，是一个新的临床综合征。 治疗：1954年12月行右肾上腺切除术，发现右肾上腺

3、肿瘤，术后恢复正常,原发性醛固酮增多症的发现,conn1955年报告 原发性醛固酮增多症 （primary aldosteronism） 高血压、低血钾症、高钠血症、碱中毒、周期性瘫痪,原发性醛固酮增多症的发现,定义：是一组独立或半独立于肾素血管紧张素系统（pas）的原发于肾上腺皮质的慢性aldo分泌过多性疾病,1965年conn报告血钾正常的原醛症 低肾素活性、高醛固酮水平;血钾浓度正常;高血压 肾上腺切除后血压正常 “.原醛症在低血钾变得明显以前的很多年，高血压已经存在了.。 可能我们目前只诊断出了已发展至此病后期的患者” conn推测20%的“原发性高血压”可能是原醛症 “.在所谓的原发

4、性高血压患者中，可能有20%属于可用外科手术 切除肾上腺分泌醛固酮肿瘤而被治愈者.,原发性醛固酮增多症的发展,1971年omae等报告特发性醛固酮增多症（iha） 腺瘤型肾上腺增生 双侧肾上腺切除术可纠正低钾性碱中毒和醛固酮过度分 泌，但血压不能完全下降 适合药物治疗,原发性醛固酮增多症的发展,原醛症,表格1：对16个国家的高血压患者进行原醛症的流 行病学调查，stage1为血压波动于140-159/90- 99mmhg，stage2血压波动于160-179/100- 109mmhg，stage3血压180/110mmhg,2：对世界范围内多个临床中心的难治性高血 压患者进行原醛症的流行病学调

5、查,原醛症在合并糖尿病的难治性高血压患者中发病率34% 患者pac/pra升高14% 患者确诊为pa2型糖尿病中原醛症患病率约为14% 而糖尿病伴高血压患者中原醛症患病率也为14% 对于应用3种或以上降压药后血压仍未达标的糖尿病患者均应筛查原醛症,原发性醛固酮增多症的流行病学,低钾在原醛症中表现,原醛症的筛查,lorem ipsum dolor lorem,02,原醛症筛查人群,持续性高血压160/100mmhg（不同日期，三次测定） 难治性高血压140/90（3种降压药,含利尿剂 140/90（4种或4种以上降压药） 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 高血压和肾上腺意外瘤 早发性高血压家

6、族史或早发(40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。 原醛症患者一级亲属的所有高血压病人 高血压伴osa,原醛症的初筛方法,指南推荐运用血浆醛固酮与肾素比值（plasma aldosterone-renin ratio，arr）在上述病人中筛查原醛症病人,arr预测原醛症的roc曲线,北京协和医院研究结果 arr预测原醛症的roc曲线下面积为0.901 arr最佳临界值为43.8，敏感性90.8%，特异性为81.4,卧位及立位醛固酮/肾素比值,auc卧=0.838（0.8050.867） auc立=0.873（0.8430.899） z值=2.992，p0.05,徐媛媛, 王卫庆等.中华内分泌代

7、谢杂志,2012,28(4):301-305,醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：ng/ml/h,arr测试的影响,1、鼓励患者不限盐饮食； 2、停用影响arr结果的药物至少4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排钾利尿剂，甘草提取物； 3、停用以下药物至少2周：-r阻滞剂、aeci、arb、nsaids等； 4、若必须应用降压药：可选用非二氢吡啶类ccb或-受体阻滞剂等降压药物； 5、此外年龄、 性别、 月经周期、 妊娠期、 日内日间变化 、体位、不同的抽血时间都可影响结果,对arr（醛固酮/肾素）的药物影响因素,举例： 患者，服氨氯地平降压，查arr结果示阳性，考虑原醛诊断,对arr（

8、醛固酮/肾素）的其他影响因素,原发性醛固酮增多症病因分类及构成比,原醛症的诊断,lorem ipsum dolor lorem,03,原发性醛固酮增多症指南,筛查对象,筛查方法,确诊试验,分型诊断,醛固酮肾素比值 （arr,口服高钠试验 生理盐水抑制试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验,肾上腺ct 双侧肾上腺静脉采血,guidelines on primary aldosteronism j clin endocrinol metab issn print 0021-972x issn online 1945-7197printed in usacopyright 2016 by the e

9、ndocrine societyreceived november 24, 2015. accepted february 25, 2016,the management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice guideline。2016,临床表现,1、高血压综合征：可早于低血钾3-4年出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压的经过，但随病程延长，血压逐渐增高，尤以舒张压明显。 2、神经肌肉功能障碍：肌无力或周期性麻痹（低

10、血钾）；感觉异常，肢端麻木或手足抽搐（细胞内低钙）。 3、失钾性肾病及肾盂肾炎：长期大量失钾，小管功能紊乱，浓缩功能受损，多饮、多尿，尤其是夜尿增多，同时易伴发尿路感染、肾盂肾炎。 4、心脏功能改变：心律失常，qt间期延长，u波出现。 5、其它：儿童生长发育迟缓，胰岛素释放减少，糖耐量减低等,实验室检查,1、生化检验：低血钾，大多数人血钾低于正常，一般在2-3mmol/l甚至更低，需要停用一切影响钾的药物，反复测量。如果在血钾3.5mmol/l,24h尿钾25mmol/l,诊断为肾性失钾，尿中丢失h+及h+向细胞内转移导致代谢性碱中毒。 2、激素测定（立卧位raas）：醛固酮明显高于正常，肾素

11、水平低于正常,原醛症的诊断,四个确诊试验： 1.口服盐负荷试验 2.盐水输注试验 3.氟氢可的松 抑制试验 4.卡托普利试验 试验前应停用对测定有影响的药物,原醛症的诊断,however,in the setting of spontaneous hypokalemia ,plasma renin below detection levels pius pac20ng/dl,we suggest that there may be no need for further confirmtory testing. 对于自发性低血钾症、血浆肾素低于可测水平、血浆醛固酮水平20ng/的，建议可能不需

12、要进一步做确诊试验,定位诊断,指南推荐肾上腺 ct扫描为首选的无创性定位方法 ，因肾上腺腺瘤较小 ，故应采用高分辨 ct可发现几毫米大小的肿瘤并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率。核磁共振显像 (mri )在原醛症亚型中对较小腺瘤的分辨率低于ct扫描 ，故不推荐在原醛症中首选 mri检查,定位诊断：双侧avs,推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺ct提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧avs以明确有无优势分泌(1|)。 区分肾上腺腺瘤和特发性醛固酮增多症 区分有没有功能单侧肾上腺无功能腺瘤并不少见，尤其在40岁以上患者中 影像学检查往往不能发现微小腺瘤，或者不能区分无功

13、能瘤和醛固酮瘤，而avs则是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。目前avs的敏感性和特异性均可达到90%以上，要明显优于肾上腺ct(78%和75%)，因此avs被公认为原醛症分型诊断的金标准,原醛症的诊断,如确诊原发性醛固酮增多症的病人年龄在20岁以下，有原发性醛固酮增多症或有年轻人卒中（40岁）的家族史，更应做基因检测以确诊或排除gra（fh-i型），年龄更小的病人，建议检测kcnj5（fh-iii型,原醛症的内外科治疗,lorem ipsum dolor lorem,04,一、醛固酮分泌瘤 (apa)或单侧肾上腺增生 ( pah) ，应采用手术切除 二、特发性醛固酮增多症：手术效果可能

14、不理想，目前多主张用药物治疗，对于青少年或中年后增生型病人，长期药物治疗有困难者，可考虑手术。 三、醛固酮癌、异位分泌醛固酮肿瘤，酌情放疗或化疗。 四、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：长期小剂量应用地塞米松治疗,原醛症的治疗-指南推荐,病例分析1,电风暴患者临床诊治1例 患者，女，80岁，因“心悸、胸闷20余h，突发意识丧失3次”血钾：2.95mmol/l入院当晚再次出现室速、室颤，电复律后意识恢复，急查血钾：3.35mmol/l。先后两次出现类似病史住院，最后住院期间检查24h尿钾升高，血醛固酮无异常；ct提示左肾上腺腺瘤，患者拒绝手术 讨论： 1. 恶性心律失常为主要表现的原醛 2. ct

15、 提示腺瘤，血醛固酮正常原因,问题：醛固酮不高的pa特点和原因,病例分析2,以发作性四肢无力就诊的原发性醛固酮增多症1例分析 患者，女，63岁，因“发作性四肢无力半月加重5天” 入院：bp: 110-180/75-110mmhg, 四肢腱反射下降，上肢肌力3级；下肢肌力2级。血钾：1.1mmol/l，双侧肾上腺ct：右侧肾上腺结节灶，右肾上腺2*1.8cm球形影； 术后病理：右肾上腺皮质腺瘤 讨论： 1.以高血压、神经肌肉功能障碍为表现的原醛； 2.患者手术切除有无缺憾？ 患者未行arr检查，为随访患者术后情况 单侧结节，行avs,原醛症诊断流程,病例分析3,误诊为醛固酮瘤的特发性醛固酮增多症

16、1例 患者5年前高血压低钾血症、代碱，查arr阳性，安体舒通实验阳性，肾上腺sct右肾上腺小腺瘤，行手术治疗，术后患者低钾血症2.0mmol/l,查arr阳性，考虑特发性醛固酮增多症。 思考：avs为鉴别apa和ipa的金标准,男性，岁，公务员，身高168cm，体重66kg 主 诉：间断双下肢乏力6年 现病史：6年前患者无明显诱因出现双下肢乏力，能行走 伴双手指端麻木，夜尿增多，无头晕头痛、恶心、呕吐，口渴、多饮等，就诊郑大一附院测血压160/110mmhg，血钾2.6mmol/l，查ras系统正常（带药）诊断为高血压病，特发性低钾血症，给予对症支持治，不适好转，但血压不易控制。先后调用多种降

17、压药，疗效欠佳之后每遇双下肢乏力，自行口服补达秀可缓解,病例分析 4,2012年11-29我院： 双侧肾上腺结节样低密度影，考虑腺瘤？增生？ 双肾多发囊肿； 肾动脉无异常,经严格洗脱，并补钾后,出院诊断： 1.继发性高血压 2.原发性醛固酮增多症 3.双肾上腺结节样增生 4.2型糖尿病 5.高血压肾损伤 6.高血压眼底病变ii级 7.肝肾多发囊肿,术后病理报告：肾上腺皮质腺瘤 患者术前血钾低，术前术中均给予大量补钾，出院后口服“络活喜5mg qd”自测血压在130/80mmhg左右，但血钾仍顽固性降低，不易纠正,患者：男性，回族，53岁，干部 主 诉：发现血压高15年。 现病史：患者5年前体检时发现血压l6090mmhg，当时无不适症状，未服药。15年来患者多次测血压，均发现血压偏高，最高达213/130mmhg，至当地医院就诊，诊断为高血压，服用降压药物（具体不详）。15年来多次更换降压药物，血压控制较差，近半年来服用降压药物为：氢氯噻嗪，美托洛尔缓释片，施慧达，血压控制欠佳,病例分析 5,mri：1.左侧肾动脉起始段局限性狭窄；2.右侧肾上腺外侧肢结节，