围术期镇痛分类管理ppt课件

1、围术期镇痛的分类管理,临床麻醉质量的评价,保障麻醉安全 减少术后并发症 加快手术麻醉患者的快速康复 关注患者术后近、远期转归（出院30天） 关注降低医疗费用（高价值医疗） Save more life/Save higher quality/Save more resoreces/Satisify more patients,有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩短住院时间，改善患者预后,术后镇痛不足普遍存在,Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-

2、40. Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4,US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107,美国术后镇痛不足,加拿大术后镇痛不全,加拿大一项对5703例患者的调查显示 中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2% 加拿大一项对180例

3、患者的调查显示 重度疼痛的患者（术后24h）31%55% 重度疼痛的患者（术后7d） 20%21,McGrath B et al. Can J Anesth. 2004;51:886-91 Wall-Watson J et al. J Nurs Management. 2004;12:153-61,中国术后疼痛情况,佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告. 2011,围术期疼痛的不良后果,基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则,有效的术后镇痛效果 运动痛评估静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS） 应重视术前疼痛控制 老年骨折患者,多模式镇痛方

4、案设计应考虑以下疼痛构成,外科切口痛控制 内脏痛控制 炎性痛控制,外科切口痛+炎性痛控制 外科切口痛+内脏痛控制 外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制,不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制 手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计,一.控制外科切口痛,基于腔镜的微创外科手术 局麻药物浸润镇痛 成人0.5%1%罗哌卡因23 ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因23ml/每个入口 外科创伤应激下，血液中糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应 神经外科开颅手术 局麻药物浸润-0.2%1%罗哌卡因1020ml 开胸、开腹、四肢手术 开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞

5、镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA 开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA 四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIA 非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因1020ml，PCIA,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,成人手术后疼痛处理专家共识 2014,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,基于激动受体的阿片类药物镇痛 潜在的临床顾虑,阿片受体主要类型及效应,徐建国. 疼痛药物治疗学, 2007:82,14,Wheeler, M, et a

6、l. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重,瘙痒症,中枢神经系统 (常见过度嗜睡,尿潴留,不良事件发生率(,胃肠道 (恶心呕吐最常见,阿片类药物静注/肌注,围术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复,15,阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一,与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间,合用硬膜外镇痛,单用阿片类,肠梗阻时间,Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: prev

7、entable event. Br J Surg 2000;87:1480,阿片类引起的呼吸抑制可以致命,各种给药方式均可以引起呼吸抑制 很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后1小时之内出现 严重的呼吸抑制可以致命,17,阿片类,Lee et al. Anesthesiology 2015;122,有没有部分拮抗受体的阿片类镇痛药物,家族新成员-纳布啡,作用机制,对受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。 对受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。 对阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感,Rosow C. Agonist-antagonist opioids : theory a

8、nd clinical practice. Can J Anaesth, 36: 55-58, 1989,ERRICK JK, HEEL RC. Drugs, 26: 191-211, 1983,纳布啡的结构,药代动力学,J.F. ARNOULD, M. PINAUD. Ann Fr Anesth Reanim, 11 221-228, 1992,药代动力学:与吗啡 芬太尼家族相比,Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39. Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A prelimi

9、nary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs, 1983, 26(3):191-211,药代动力学:与其他类药物相比,Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39. Freye E, Levy JV. Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different

10、 Clinical Pain States: springer; 2008. SYSTEM M. 地佐辛注射液说明书. 2014 2014-07-26:1. Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs, 1983, 26(3):191-211. Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):845-850,不同药物治疗指数,Clin J Pa

11、in 2016;32:87-93,恶心呕吐副作用少,在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。 Woods MP, et al. J Reprod Med 1991;36:64750. 剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。 Cohen SE, et al. Anesth Analg 1992;75:74752. 患者接受氢吗啡酮(0.075 mg/ml) 硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。 Parker R

12、K, et al. Anesth Analg 1997;84:75763. 一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。 Zeng Z, et al.Scientific Reports, 2015, 5,纳布啡的优势及临床应用,纳布啡的优势及临床应用,呼吸抑制发生率低且有封顶效应,纳布啡在剂量30mg/70kg时，对 呼吸影响到达一个“封顶效应” 再增加剂量呼吸抑制不再加重,Alexer R, Keats A S. Ceiling effect for respiratory depression by nalbuphine.J. Clinical Ph

13、armacology 11:467-74. Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60 张群 等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,硝普钠（参比,硝普钠（参比,血压mmHg,胃底压力mmHg,：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛,内脏痛的病因，特征与治疗靶的选择,针对内脏痛特别有效,纳布啡的优势及临床应用,涉及内脏手术的患者 内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑 具有 kappa受体激动作用的镇痛药物应纳入此类手术的镇痛方案

14、,三.控制炎性痛,外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用1,由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P129,Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,FCA注射后时间,FCA注射后时间,COX-1 mRNA: 微管蛋白mRNA,C

15、OX-2 mRNA: 微管蛋白mRNA,一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表达和COX-1的表达水平变化的情况,大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2的表达显著增加,p0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组,外周炎症诱导脊髓COX-2表达,57,即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中枢神经系统的COX-2的表达以及PGE的产生。即疼痛信号传入的阻断不能完全阻止中枢敏化,大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型。将模型侧的坐骨神经

16、完全阻断，可见大鼠腰段脊髓仍可以表达COX-2（a），脑脊液中仍可以检出PGE2（b,传入神经阻滞不能阻断COX-2在中枢的表达,外周组织,CNS,炎症,IL-6 IL-1,IL-1,PGE2,脊髓丘脑束,VR1,Na+通道,Glu,SP,甘氨酸,x,COX-2,PGE2,COX-2,外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程 预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质,1. Woolf CJ, Salter

17、 MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帅; 黄宇光.协和医学杂志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 20

18、01 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,COX-2参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏,疼痛强度,10 8 6 4 2 0,刺激强度,损伤,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强,60,优化镇痛应包括抑制中枢COX-2,Nature. 2001;410:471-475,使用COX-2抑制剂实现优化的镇痛治疗，应该具备透过血脑屏障的能力，从而可作用于中枢COX-2。,帕瑞昔布可快速透过血脑屏障,62,静脉单次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布,Mehta V, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5,一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物 伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况,时间(min,脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml,15,改,只要有可能，应