病例模板：腰痛、脊柱生理弯曲[工程科技]

1、 姓名：杨文发职业：农民性别：男工作单位：-年龄：68岁住址：宁都县固村镇婚姻：已婚病史陈述者：杨文发、可靠籍贯：江西省宁都县入院日期：2016-07-26 15:22民族：汉族记录日期：2016-07-26 16:13主诉：右侧腰痛进行性加重1月余现病史：患者诉1月前开始无明显诱因出现腰痛，以右侧疼痛为主，平卧位翻身时腰痛触发，休息时可缓解。无下肢放射痛、麻木，门诊口服中药、外敷膏药治疗，疗效不满意，门诊拟“腰肌劳损”收入我科住院治疗。 发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，二便正常。既往史：平素体健，否认“高血压”，“肾炎”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史

2、。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，饮酒，每次100ml，酒龄30年，现未戒酒，无冶游史。无放射物、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，育1子3女，子女体健，配偶体健，夫妻关系和睦家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。体格检查 体温36.4 脉搏76次/分 呼吸20次/分 血压134/77mmHg 发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。

3、眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇红润，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖

4、搏动明显，心尖搏动位于第五肋间内左锁骨中线侧约0.5cm处，未触及震颤。心率76次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肾区位置无叩痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。四肢无畸形，各关节活动度正常，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。辅助检查2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后

5、突；2、腰椎推行性改变。修正诊断： 入院诊断:第三腰椎横突综合征 医师签名：2016-07-262016-07-26 15:22 首次病程记录一、病例特点1.杨文发，男，68岁，农民,因右侧腰痛进行性加重1月余入院。2.否认腰部外伤史，翻身时疼痛明显，无下肢麻木、疼痛。3.查体：体温36.4 脉搏76次/分 呼吸20次/分 血压134/77mmHg脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。4.辅助检查：2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎退行性改变。二、拟诊讨论1

6、.初步诊断： 第三腰椎横突综合征2.诊断依据：（1）慢性疼痛，进行性加重因右侧腰痛1月余入院。（2）查体：脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎右侧近第三横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。（3）辅助检查：2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎退行性改变。3.鉴别诊断：（1）腰椎间盘突出症：均可有腰痛、腰部椎板间隙压痛点，疼痛向下肢放射，常伴有下肢麻木，直腿抬高试验阳性，与患者体征不符，可鉴别。（2）腰扭伤：本病有明确外伤史，腰部活动明显受限，一侧或两侧腰肌痉挛，常可诱发或加重第三腰椎横突综合征，两者可同时存在。三、诊疗计划

7、：1.按康复医学科常规护理，二级护理，普通饮食。2.完善入院相关检查：心电图、生化、三大常规等。2.行腰椎推拿、针灸、中频、超短波、磁振热等物理治疗，并予活血化瘀、消炎镇痛等对症支持治疗。出院记录入院日期：2016-07-26 15:22出院日期：双击选择当前时间住院天数：18天入院情况：（简要病史、体格检查及主要辅助检查）： 右侧腰痛进行性加重1月余专科情况入院诊断：第三腰椎横突综合征 诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：血型：血型，RH：阴阳；生化检查：HBsAg：阴性 HBeAg：阴性；血清钠 mmol/L；血清钾 mmol/L；血氯 mmol/L，血肌酐 umol/L，血尿素氮 mmol/L， 血糖定量 mmol/L 血谷丙转氨酶 U/L 血清总胆红素 umol/L血清直接胆红素 umol/L双击选择当前时间