广西医院感染控制质量管理评价标准

1、广西医院感染管理质量评价 标准（试行）二九年月广西医院感染管理质量评价标准（试行）说明一、为规范我区各级各类医疗机构医院感染（NI ）管理工作，保证医疗质量和医疗安全，自治区卫生厅委托广西医院感染管理质控中心在广泛征求全区医院感染管理专家 意见的基础上，制定了广西医院感染管理质量评价标准（以下简称标准）。二、标准遵循卫生部颁发的医院感染管理办法（以下简称管理办法），参照了医院感染管理办法释义、消毒技术规范、医疗废物管理条例、医疗卫生机 构医疗废物管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例、内镜清洗消毒技术操 作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、抗菌药物临床应用指导原则、医务人员艾滋病

2、病毒职业暴露防护工作指导原则、血液透析器复用操作规范、广 西壮族自治区综合医院感染性疾病科工作规范、医院管理评价指南2008年版、消 毒供应中心管理规范、消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、消毒供应中心 清洗消毒及灭菌效果监测标准、医院感染监测规范、医务人员手卫生规范、医院 隔离技术规范、医院感染暴发报告及处置管理规范等法规、规章及规范性文件，保 持与上述文件有关规定相一致。三、标准充分考虑到我区现阶段社会经济发展的实际情况，首先确保达到医 院感染管理办法的最低要求。同时我们也力图借标准促使全区各级各类医疗机构 更加重视医院感染管理学科的建设、 发展，使我区整体的医院感染管理工作逐步赶上或

3、 超过全国平均水平。四、标准共14大部分，米用量化评价，总分值 1000分。总得分900分为优 秀，总得分600分为合格（三级医院必须达到 800分才合格）。五、本标准为试行标准，将适时修订。本标准由广西壮族自治区卫生厅医政处 负责解释。项目及基本要求标准分评价细则考评方法、组织管理50分项目及基本要求标准分评价细则考评方法1-1医院感染管 理组织健全并履 行职责（40分）201-1-1建立预防和控制医院感染的责任制，各级行政 领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担 领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门 及专兼职人员、其他部门也应各负其职。1-1-2实际床位100张的医院设立

4、医院感染管理委 员会，主任委员由院长（主管院长）担任；委员会成 员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护 理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验 部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门 及其他有关部门的主要负责人）。1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，主任委员主持会议定期讨论医院感染相关冋题，医院 感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。查看资料考核主任或副主任委员项目及基本要求标准分评价细则考评方法101-1-4实际床位100张的医院设立独立的感染管理 科，直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员 3人（三级综合医院）/ 2人（二级综合医院/三级 专科

5、医院）或按每250张床位配备一名专职人员；实 际床位 100张的医院应指定分管医院感染管理工作 的部门，可指定专人兼职。1-1-5三级医院须配备临床医师或微生物学专业人 员。1-1-6结合本院实际情况，制定相应的医院感染管理 规早制度（如医院感染控制方案、医院感染暴发控制 措施等），具可操作性查看资料考核专职人员101-1-7临床感染管理小组负责科室内医院感染监测、 控制与管理工作。现场查看项目及基本要求标准分评价细则考评方法1-2-1医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流查看资料行暴发的调查及采取必要的控制措施。询问医院感1-2-2药剂部门定期指导临床合理使用抗菌药物。染管理委员1-2相关

6、职能部101-2-3检验部门定期总结并发布医院感染病原体及其会委员门配合（10 分）耐药性的信息；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。1-2-4总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。二、教育与培训50分2-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训查看培训证2-1专职人员参证书（工作满1年）；明材料及培加省级或国家级2-1-2制定有年度培训计划，保证专职人员每2年至训计划医院感染培训，20少有一次省级以上的培训或学术交流活动；考核专职人每年接受相关专2-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于员业培训16学时项目及基本要求标准分评价细则考评方法2-

7、2全员医务人员掌握医院感染相关知识302-2-1新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时；2-2-2开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录相等）医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于4次；其中集中讲座每年不少于1-2次。2-2-3有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不 同工种的相关培训。2-2-4对培训工作进行评价，持续改进查看培训计划或资料现场考核三、监测、报告与反馈 200分项目及基本要求标准分评价细则考评方法3-1-1医院有医院感染监测计划，并按照计划进行监 测。查院感科资料，查质控中心 数据上报情医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进况行监测：3-1医院应制定a）全院

8、性医院感染监测。切实可行的医院b）现患率调查。感染监测计划。50c）目标性监测：重点部门、重点部位、高危因素根据发现的问题3-1-2医院内医院感染病例报告资料至少保存3年。进行目标性监3-1-3监测资料定期（3-6个月）分析，向临床及有测。关部门反馈和向医院感染管理委员会报告。3-1-4正确使用医院感染监控管理系统（北京版），根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。3-2-1协助药事委员会做好抗菌药物临床应用管理：查院感科、药 剂科资料医院感染管理科负责人或专职医生应为药事委员会3-2协助开展抗成员。菌药物临床应用203-2-2掌握围手术期抗菌药物使用情况，如抗菌药物的管理。是

9、否带入手术室使用、选药是否正确、术后用药时间等。3-2-3特殊抗困药物使用情况项目及基本要求标准分评价细则考评方法3-3-1开展细菌耐药监测工作，如耐甲氧西林金黄色查临床微生 物室、院感科葡萄球菌（MRS）耐万古霉素的肠球菌（VRE、泛资料耐药鲍曼不动杆菌、耐药铜绿假单胞菌、产超广谱B3-3开展病原体30-内酰胺酶肺炎克雷伯菌/大肠埃希菌等。耐药性监测。3-3-2疋期汇总、分析细困耐药趋势，指导临床合理选用抗困药物，逐步建立抗困药物临床应预警机制。3-4-1医院必须进行灭菌效果监测：查供应室、手a）压力蒸汽火菌监测包括工艺监测、化学监测、生术室物监测。现场考核操 作人员的知b）低温灭菌监测包括

10、工艺监测、 化学监测、生物监识和技能。503-4开展消毒灭测。菌效果监测、透3-4-2病例监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品析用水和透析液等的监测。的消毒、火菌有关或消毒火菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、火困方法和效果的监测频率与内容。3-4-3医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有抽查12个病区查看消20效浓度及消毒、火菌效果监测。毒剂的使用情况3-4-4怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或火菌剂有关时增加生物检测频率。项目及基本要求标准分评价细则考评方法3-4-5透析用水和透析液监测：每月对血液透析液、查血液透析 室，现场考核10透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生严操作人员的

11、 知识和技能。重感染病例时增加米样点，必要时监测内毒素。3-5-1根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监查阅资料3-5开展必要的测。环境卫生学监203-5-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关测。应增加采样。四、医院感染流行和暴发的报告与处置100分4-1-1实施医院感染发病率监测的评估：对短期医院现场考核感染发生率异常增加的科室和感染部位进行分析，及抽查临床科 室医生、护士时识别真实的流行暴发。各一名4-1建立识别和4-1-2实施医院感染流行暴发识别、报告、处理的岗报告医院感染暴20前培训和全员培训，医务人员掌握医院感染流行暴发发流行的机制的疋义和报告、处理流程。4-1-3明确医院感染

12、流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。4-2建立医院感4-2-1制定流行暴发处理预案，明确医院感染流行暴查阅资料染流行暴发调10发调查处理主管（领导）部门、参与调查处理人员，查、控制的流程职责分工明确。项目及基本要求标准分评价细则考评方法304-2-2发生或疑似发生医院感染流行暴发立即开展调 查，边调查边米取控制措施和预防措施，并及时对控 制措施进行评价。4-2-3调查（流行病学调查、实验室检查）方法科学， 包含感染病例纳入及排除标准、罹患率计算、措施有 效性评估方法、可疑因素排查等。4-2-4流行暴发停止后有跟踪调查，采取常规方法进 行跟踪，确认流行暴发已得到控制。4-2-5对流行暴发报告、

13、会议、决策、调查和控制措 施、评价等内容进行记录，控制工作结束应有总结分 析，并对现有院感管理策略（例如消毒灭菌流程、病 例监测流程、流行暴发处理预案等）进行再次评估， 改进不合理的管理流程。4-2-6记录要求：资料完善并保存3年以上。查阅近年来 医院感染流 仃暴发调查 资料项目及基本要求标准分评价细则考评方法4-3医院感染暴发的分级报告204-3-1发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县 级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制 机构报告。a. 5例以上疑似医院感染暴发；b. 3例以上医院感染暴发。4-3-2发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫 生事件相关信息报告管理工作规范（试

14、行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时 向所在地疾病预防控制机构报告。a. 10例以上的医院感染暴发；b. 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；C.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。查阅资料现场考核4-4紧急情况下的物资供应、防护措施204-4-1有备用药品（抗生素、免疫球蛋白、相关疫苗） 和设备；4-4-2有个人防护用品备用：防护服、口罩、帽子、 面罩、手套、护目镜、隔离衣裤、防水围裙；4-4-3有传染病紧急事件的消毒、隔离措施。现场查看五、手卫生70分项目及基本要求标准分评价细则考评方法5-1制定医院的手卫生制度105-1-1制度切实可行，便于操作。内容包

15、括：手卫生 指征、正确的手卫生方法等。5-1-2开展手卫生制度的全员性培训及宣传，形式多 样，如讲座、张贴宣传画等，查看资料现场查看及 询问5-2手卫生设施齐全205-2-1流动水洗手设施，医院的手术室、产房、重症 监护室等重点部门采用非手触式开关；5-2-2用于洗手的肥皂或者皂液置于洁净的容器内， 容器定期清洁和消毒，使用的固体肥皂保持干燥；5-2-3重点部门配备洗手后的干手物品或者设施，干 手物品或者设施应当避免造成二次污染；5-2-4手卫生设施的位置方便医务人员使用。抽查重点部门，现场查看5-3医务人员手卫生达到要求205-3-1医务人员掌握手卫生指征、正确的手卫生方法。5-3-2感染管

16、理部门对各科室手卫生规范执行情况应 有进行督查。5-3-3开展手卫生监测并向临床反馈。查阅资料，抽 查门诊、重点 部门的医生、 护士各一名 进行手卫生项目及基本要求标准分评价细则考评方法5-4-1外科洗手池应设置在手术间附近；现场查看5-4-2外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，洗手池应当每日清洁；5-4-3根据实际情况采用刷手法或免刷手法进行外科5-4外科手消毒20手消毒，制定外科手消毒流程并张贴于洗手池上方。5-4-4用具如刷手海棉、毛刷，擦手无菌巾等应当一用一灭菌或者一次性使用，盛装用具的容器应当干燥、火菌；5-4-5外科手消毒剂应当符合国豕有关规疋，按

17、产品说明书使用。项目及基本要求标准分评价细则考评方法6-1病房的清洁、消毒符合要求。506-1-1制疋消毒隔离制度，切头可仃，并进仃清洁、消毒火困知识与技能的培训。6-1-2地面进行湿式清扫，遇污染即时消毒；不同区域应分别设置专用拖把、抹布， 标记明确，分开清洗， 悬挂晾干，定期消毒。6-1-3输液器材与注射器应做到一次性使用，用后按医疗废物处理；金属针头等锐器用后立即置入耐刺容 器内按医疗废物处理。6-1-4各类一次性医疗用品只能一次性使用，用后按 医疗废物处理。重复使用物品按各类物品性质选择适 宜的消毒方法进行处理。6-1-5扫床应一床一巾一用，床头柜每日湿擦，一桌一抹布，用后均需消毒。病

18、人离院、转科、或死亡后， 床单位应做好终末消毒。6-1-6病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，遇污 染及时更换。查看资料现场查看一临床科室6-2病房的隔离 措施符合要求。206-2-1制定常见传染病、多重耐药菌预防隔离措施， 并开展了预防隔离知识与技能的培训。查看资料项目及基本要求标准分评价细则考评方法306-2-2感染病人与非感染病人分开安置，确诊同类感 染病人可集中安置，疑似病人应单独安置，特殊感染 病人单独安置。隔离标识7青楚。确诊的传染病病人应 安置在传染病房或传染病院。6-2-3严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要 米取预防隔离措施，病房应备有预防隔离必备的用 品，如外科口罩、手

19、套、帽子、隔离衣、眼罩、防护 面罩等。6-2-4根据产品使用说明正确应用个人防护用品。抽查一重点部门现场考核医 务人员隔离 的知识。项目及基本要求标准分评价细则考评方法6-3配药治疗室的管理符合要求。506-3-1室内环境干净整洁。治疗车或治疗台面应用清 水或清洁剂进行湿式清洁，遇污染即刻消毒。6-3-2抽出的药物在2小时内使用，开启的各种溶媒 在24小时内使用，注明启用时间。6-3-3无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的 容器定期更换并火菌。敷料罐每日更换并火菌。无菌 包/罐打开后，其中的物品在 24小时内使用。6-3-4治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品， 下层放污染物品，防止交

20、叉感染。6-3-5消毒无菌物品与一般物品应分开放置并有明显 标志，消毒火菌物品在有效期内使用。6-3-6使用后的一次性医疗器械医疗废物处理，重复 使用的如换药碗、弯盘、钳子等用清水冲洗，交相关 部门处理。现场查看一临床科室6-4 一次性使用 无菌医疗用品的 管理符合要求。106-4-1制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度， 内容包括：采购、验收、存放、使用及用后处理等。查看资料206-4-2医疗机构应选择符合国家卫生标准和卫生规范 安全有效的产品。6-4-3选择通过食品药品监督管理局批准，取得医疗 器械许可证的一次性使用无菌医疗用品。查医疗器械科抽查4种一 次性使用无 菌医疗用品 的相关证件

21、项目及基本要求标准分评价细则考评方法206-4-4 次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通 风良好的物架上，距地面 20cm,距墙壁5cm6-4-5 一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，使用 后按医疗废物有关规定处理。查供应室现场检杳4 种一次性使 用无菌医疗 用品的存放 与用后处置。七、特殊部门重点部门 NI的控制与预防150分（根据医院实际设置的重点部门调整分值）项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-1-1每个ICU管理单元以8到12张床位为宜，每床现场查看 现场考核医使用面积不少于15平方米，床间距大于 1米；每个务人员病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病

22、人。7-1重症监护病7-1-2应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的房温度应维持在(24 1.5 )C左右。具备足够的非接建设布局、人员触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放配置和工作流程式病床至少每2床1套。符合预防和控制107-1-3医护人员编制满足工作需要，医师人数与床位医院感染的要求数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为参照重症医3:1以上。学科建设与管理7-1-4制定重症监护病房医院感染管理制度并实施。指南(试行)7-1-5医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度。7-1-6对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安

23、置负压病房进行隔离治疗。项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-2-1制定血液净化病房的医院感染管理制度并实查阅资料施。现场查看7-2-2布局合理，分清洁区、污染区。7-2-3医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。7-2血液净化病7-2-4 一次性透析器不得复用。房7-2-5复用血液透析器标签应标有患者的姓名、病历布局和工作流程10号、使用次数、每次复用日期及时间，标签应不遮盖符合预防和控制产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。医院感染的要7-2-6复用的血液透析器清洗后必须消毒，血液透析求。器的血室和透析液室必须无菌或达到咼水平的消毒状态7-

24、2-7在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。7-2-8透析液的监测符合要求。项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-3新生儿病房 布局和工作流程 符合预防和控制 医院感染的要求107-3-1制定新生儿病房医院感染管理制度并实施。7-3-2新生儿病房相对独立。布局合理，每张床位面 积不少于3”，床间距不少于1米。新生儿监护室（区） 面积不少于一般新生儿床位的2倍。7-3-3新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护 室（区）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室 等，严格管理。7-3-4新生儿病房入口处设置手卫生设施和更衣室， 工作人

25、员入室前应严格手卫生和更衣。7-3-5新生儿病房工作人员掌握预防新生儿医院感染 的知识与技能。7-3-6新生儿用品应严格专人专用。采用正确的方法 对用后的用品进行清洗、消毒或灭菌。7-3-7医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严 格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。7-3-8对高危新生儿应米取额外保护性隔离措施。7-3-9具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染 病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。7-3-10做好新生儿床单位的日常和终末消毒。现场查看 现场考核项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-4感染性疾病 科建筑布局、人流、 物流及工作流程 符合预防和控制 医院感染的要 求。1

26、07-4-1设置功能相对独立的业务用房，如呼吸道发热 门诊、肠道门诊、肝炎门诊、艾滋病门诊等。设有医 务人员和病人分别使用的单独通道和出入口，通风良 好，清洁区、半污染区河污染区之间标识明确，有实 际的隔离屏障。7-4-2制定感染性疾病科医院感染管理制度并落实。7-4-3建立预检分诊流程，并做好登记，引导患者到 指定的诊室诊治。7-4-4医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严 格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。7-4-5严格执行医疗废物管理制度，病人产生的医疗 废物需使用黄色医疗废物专用包装袋双层密封。现场查看项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-5-1布局合理，符合功能流程和洁污

27、分开的要求，现场查看 查看资料功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有明7-5手术室显的标志，区域间避免交叉污染。建筑布局、人流、7-5-2制定手术室医院感染管理制度并落实。有特殊物流及工作流程10感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及符合预防和控制术后手术间的消毒措施。医院感染的要7-5-3手卫生设施及医务人员的手卫生达到要求。求。7-5-4手术用品、麻醉用品的消毒与火菌符合要求，并有监测、监督、检查及整改措施与记录。7-5-5有手术室人员管理规定。7-5-6医疗废物分类管理，安全处置。项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-6产房布

28、局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求107-6-1产房周围环境应清洁，无污染源，相对独立； 有切合实际的NI管理制度与控制措施。7-6-2布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限 制区，区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、 隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设刷手间、 待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非限制区设 更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转 接处等。7-6-3产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统， 便于清洁与消毒。7-6-4严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产 妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措 施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等） 。7-

29、6-5配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的 洗手与手消毒符合要求。7-6-6器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求7-6-7胎盘按医疗废物处置。现场查看 现场考核项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-7母婴同室布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求107-7-1母婴同室应与产房接近毗邻、相对独立，环境清 洁、安静、安全，无污染源，母婴同室内每张产妇床 位使用面积不应少于5.5m,婴儿床位占地面积1m； 7-7-2有切合实际的NI管理制度与控制措施；7-7-3母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清洁， 定时通风；7-7-4母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进行终 末消毒。7-7-5母婴同室的医

30、护人员应相对固定，接触不同婴 儿之间应进行手卫生，患有化脓性皮肤病或其他传染 病者，应暂离母婴室，禁止与婴儿接触；7-7-6婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、 治疗用品等，应一婴一用，不得交叉使用，遇有感染 流仃时，严格执仃分组护理的隔离技术；7-7-7母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均应及 时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂 停哺乳；7-7-8产妇哺乳前、探视者接触婴儿前应用流动水洗 手或手消毒，在传染性疾病流行期间禁止探视；现场查看 现场考核项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-8-1建筑布局、人流、物流达到手术室要求；现场查看7-8导管室7-8-2有针对介入性导管

31、相关感染的特点相关制度。布局和工作流程107-8-3 次性使用导管不得重复使用。符合预防和控制7-8-4可重复使用的导管，按产品说明进行清洗与灭医院感染的要求菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求；使用登记记录齐全。7-9-1采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌现场查看后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心7-9消毒供应中回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。7-9-2建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区现场查看心域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、 卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌建筑布局、流程区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。 工作

32、区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到符合要求，落实20洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保 持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。各项规章制度和7-9-3建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质查阅资料工作流程，清洗量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗消毒及灭菌效果器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急监测符合要求。预案，并落实。7-9-4建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的现场查看 查阅资料相关记录，保证供应的物品安全。项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-9-5根据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配 套设施。配有污物回收器具、分类台、手工清洗池

33、、 压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相 应清洗用品等。配有带光源放大镜的器械检查台、包 装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封 机及清洁物品装载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发 生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符 合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。配备无菌 物品存放设施及运送器具等。配备各种清洁剂、消毒 剂、润滑剂等耗材。现场查看7-9-6根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人 防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手 套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装 置。现场查看7-9-7各类诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操 作流程符合规范要求。现场

34、查看 查阅资料7-9-8按规范要求专人负责清洗消毒及火菌效果的各项监测工作现场查看 查阅资料7-10 口腔科20分17-10-1有口腔诊疗器械清洗、消毒火菌制度、流程。查阅资料项目及基本要求标准分评价细则考评方法制定制度，布局合 理，分区明确，有专 用清洗、消毒室（区），医务人员能 做好标准预防，口腔 诊疗器械消毒火菌 达到“规范”要求，57-10-2诊室牙科综合治疗台及其配套设施安装合理， 室内的其它物品放置有序，保证工作人员的活动空 间。每台综合治疗台的使用面积为6平方米，两台综合治疗台的间距不小于 1.9米。现场调查。消毒火菌效果的监测符合要求，控制口 腔拍片过程中交叉7-10-3有独立

35、专用的器械清洗、消毒室（区）；分污感染，医疗废物的处 置符合规范。染区、清洁区、无菌区；房间大小满足工作要求，光线充足；有水源和下水道，电源功率在30千瓦以上。7-10-4物品分区放置。37-10-5有医护人员相关防护知识的培训记录。查阅资料7-10-6手卫生设施符合要求， 诊室配备流动水、非手现场调查及 询问相关人动开关；洗手液或肥皂、干手设施。员。7-10-7在诊疗过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套，每诊治一位病人更换一副手套及洗手；可能出现血液、体液飞溅时戴防护面罩或目镜；57-10-8结构复杂的器械使用酶浸泡、超声清洗。 7-10-9耐高温的器械、物品采用压力蒸汽灭菌。 7-10

36、-10不耐高温的物品米取有效的消毒方法。7-10-11无菌物品放置符合无菌原则。现场调查。项目及基本要求标准分评价细则考评方法27-10-12小型压力蒸汽火困器每锅详细记录火困时 间、压力、温度、火困效果、操作者签名；7-10-13每锅工艺监测、每包化学监测、每月生物监 测并有记录；存在问题有改进措施并记录。现场调查。27-10-13拍片前洗手；7-10-14将牙片送至病人口内时米取有效预防交叉感 染的措施；7-10-15从病人口中取出的牙片用流动水冲洗后再放 显影液显影。现场调查。27-10-16医疗废物有专用容器、专用包装袋、分类收 集并注明生产科室及日期；7-10-17锐器放置专用容器；

37、科室转交有交接登记本 并有经手人签名。现场调查。7-11内镜室20分制疋规章制度与措施，工作人员17-11-1有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的 规早制度，制度内容有内镜室特点并符合国家相关规 范要求，有具体的落实措施查阅资料项目及基本要求标准分评价细则考评方法培训与防护用品27-11-2工作人员参加医院感染知识与技能的培训，查培训记录符合规范要求，7-11-3掌握正确的控制医院感染措施现场理论和操作考核布局合理、分区7-11-4有合格的自我防护用品并能正确使用明确，内镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作37-11-5有专用清洗消毒间；清洗消毒室和内镜诊疗室现场查看的需要，配备合分开；清洗消

38、毒室通风良好；适的清洗、消毒7-11-6不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段与灭菌设备，不进行；清洗设备分开。同种类的内镜及37-11-7每日手术或诊疗用的腔镜有记录（记录内容至查看资料其附件的清洗、少包括腔镜的型号或编号，清洗、消毒或灭菌时间，抽查近1周病人数消毒或火菌、储清洗、消毒或灭菌过程中多酶使用量、超声清洗等关存能达到“规范”键环节记录，清洗、消毒或灭菌员签名，使用对象，要求，有监测记录，有持续质量使用时间等）；7-11-8腔镜的消毒火菌方法符合规范要求；使用的消改进措施。毒灭菌用品能提供相应的批件和“三证”。7-11-9腔镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要。项目及基本要求标

39、准分评价细则考评方法37-11-10专用流动水清洗消毒槽 （四槽或五槽）、负压 吸引器、高压水枪、计时器、干燥设备（注射器）、各种消耗品、多酶洗液、消毒剂、75%乙醇、超声清洗机、适用于腔镜的消毒或灭菌产品现场查看37-11-11活检钳用后立即清洗、灭菌7-11-12胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等用后应 立即用湿纱布擦去外表面污物，立即清洗、高水平消 毒7-11-13水洗、酶洗（+超声清洗）、清洗步骤正确现场查看37-11-14内镜消毒或者火困方法正确，浓度、浸泡时 间足够7-11-15内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、 碎石器、网篮、造影导管、异物钳等一用一灭菌 7-11-16火菌后

40、的附件无菌储存7-11-17医院感染管理科履行监督管理7-11-18使用机器进行清洗消毒之前，须按照规定对 内镜进行初步清洗现场查看项目及基本要求标准分评价细则考评方法27-11-19消毒剂浓度应每日定时监测，并做好记录，消毒剂在使用期限内使用7-11-20每季度进行生物学监测，结果合格，并做好监测记录；7-11-21有问题的处理措施及持续质量改进记录查阅资料项目及基本要求标准分评价细则考评方法7-12-1有实验室生物安全制度，工作人员应接受过培查阅资料 现场查看训。7-12-2实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志；有限制与实验无关人员进入的制度。7-12-3有室内环境定期清洁、 消毒的

41、制度，并有具体落实的措施；有突发事件的紧急处理预案。有预防虫媒进入实验室的措施。7-12-4有工作人员在实验室内穿脱工作服或隔离衣的制度、方法与要求。7-12临床实验室7-12-5有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过制定生物安全制程等相应的生物安全制度。度，严格执行消207-12-6实验室内通风良好。每个实验室配有洗手设毒、隔离、防护施，并有眼睛冲洗装置。技术7-12-7工作区不能存放食物和日常生活用品。7-12-8微生物实验室对源于病人的原始标本如痰液，进行涂片或接种平板等操作，应在U级生物安全柜中进行。生物安全柜安置的位置符合要求。7-12-9有特殊操作如结核菌培养，须戴医用防护口罩；

42、可能接触传染病标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱掉手套后洗手的制度，并具体洛实。7-12-10菌种保存符合有关规疋，有专人管理。7-12-11医疗废物的处置符合要求，包括正确使用锐器盒和所有的培养物的正确处置。项目及基本要求标准分评价细则考评方法八、医院感染重点项目的管理60分8-1-1制定危重病人护理及口腔护理的操作规程。现场查看8-1-2对建立人工气道患者，严格执行无菌操作规程。现场考核8-1呼吸机相关肺炎的预防和控制158-1-3重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌 或咼水平消毒要求，每周更换，有明显污染时及时更 换。8-1-4有机械通气尽量采用无创通气的措施。8-1-5采用无

43、菌技术进行气管内吸引。8-1-6头部抬高位护理。8-2-1择期手术病人，术前住院日应少于3天。现场查看手8-2-2避免不必要的术前备皮，或在手术当天或手术术室、一个手室内备皮，备皮米用不损伤皮肤的脱毛方法；术科室8-2-3有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实现场考核8-2手术部位感染的预防和控制15施；8-2-4换药应严格无菌操作技术；8-2-5限制人员进入清洁的手术环境，合适的工作人 员着装；8-2-6手术器械应达到无菌要求；8-2-7术前预防性抗微生物药物的合理应用，有外科 切口的监测计划。项目及基本要求标准分评价细则考评方法8-3-1严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使 用，并尽

44、早拔除。8-3-2在进行插管或集尿袋操作前，必须进行卫生洗 手或使用消毒剂擦手。现场查看现场考核8-3留置导尿管8-3-3插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正相关感染的预防15确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。和控制8-3-4不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。8-3-5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处 用无菌空针抽取尿液。8-3-6集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。8-3-7保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。项目及基本要求标准分评价细则考评方法8-4留置血管导管相关感染的预防和控制158-4-1严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用， 并尽早拔除。8-4-2开展了医务

45、人员有关血管内导管（尤其是中心 静脉导管和周围动脉导管）的使用、插入方法、维护 以及相关感染的控制方法的培训。8-4-3导管插入和护理要保持咼水平无菌状态。8-4-4有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐 药性）的监测、分析与反馈。8-4-5应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖 纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。8-4-6三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时， 能及时更换。现场查看现场考核项目及基本要求标准分评价细则考评方法9-1-1制定医务人员职业暴露报告及处理指南，并进(1)查阅资料行培训。及培训记录，9-1-2对经血液传播的传染病，制订相应的标准预防(2)查看暴露9-1制订针对医措施。情况登记，免务人员医院感染9-1-3对重点部门、重点人群有预防接种的制度。疫预防效果预防与控制的相109-1-4有针对医务人员医院感染预防与控制的定期的和发病情况关制度。总结、分析与反馈记录。追踪记录；(3)抽查询问 医生、护士和 工人各1位 是否了解接 触血液或体 液的“标准预 防措施”9-2-1医务人员暴露后免疫预防效果和医务人员发病(1)查看接种情况有追踪记录；乙型肝炎暴露后能及时提供乙肝高记录，9-2医务人员接种10效免疫球蛋白(HBIG)。(2)检查医院 是否备有用9-2-2对高危医务人员提供预防接种的措施。预防接于暴露后预 防的药物(如种情况，记录存档。HBIG);