张仲景用附子经验十

1、张仲景用附子经验十仲景治外感热病、内伤杂病善用附子。伤寒论 用附子之方20首，金匮要略含附子者多达24方。陈修园云：“本经谓 气味辛温有大毒七字，仲景即于此，悟出附子大功用。”仲景运用附子方 法颇妙。包括炮制、剂量、配伍、煎煮及服法等。本文拟对此浅析如下。1回阳生用，与干姜为伍仲景用附子回阳救逆必用生者，与干姜作伍。回阳救逆代表方四逆 汤及四逆汤加减之四逆加人参汤、茯苓四物汤、通脉四逆汤、通脉四逆加 猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、干姜附子汤，这些方剂的适应证均 为阳衰阴盛，方以附子生用，配干姜为主，取其回阳救逆之功。附子生散 性烈善走，伸发阳气，表散寒邪，与干姜相配，生附祛外寒，干姜暖内寒

2、， 一走一守，通力合作，诚非它药之力所及。喻昌阐曰：“用附子、干姜以 胜阴复阳，取飞骑突入重围，翳旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复去 耳”。2制附子毒，以甘草为主仲景方中用附子配甘草者有18首，惟用附子而不伍甘草者有13首， 其中后者中又缺乏姜及蜜制者仅6首，其中还包括1首外用方。由此可见， 仲景用附子常离不开甘草之佐使。甘草甘平，具甘缓之性，与峻剂相合起 缓和作用，解附子之毒。诚如本草正义所云：“附子之性急，得甘草 而后缓；附子之性毒，得甘草而后解。”现代有实验证明，甘草或干姜与 附子同煎，可降低附子之毒性。3附子剂量，须“双因”制宜附子剂量单位大多以“枚”者，如桂枝附子汤标明“三枚（炮去

3、皮, 破八片）”；有用“两”者，如黄土汤用附子三两；也有标“分”者，如惫 或附子败酱散用附子二分。仲景附子用量依据病者体质、病情缓急灵活运 用，所谓“因人”、“因病”制宜。如桂枝加附子汤等方用于表阳虚以炮附 子一枚；桂枝附子等汤方治风寒湿痹证者用炮附子三枚。四逆汤后有注云 “强人可大附子一枚”，则体现为因人制宜。汤剂用一枚是常规剂量，有 19方，占汤剂67.8%。4附子为方，讲究煎服法4.1煎药时间早期的煎药计时方法，是以水量多少煎取药汁若干规定煎药时间的长短，仲景也是采用这种方法。纵观附子方的煎煮时间可以得 出以下结论：1.生附子煎药时间比制附子长，如桂枝加附子汤方用制附子 一枚，以水七升，

4、煮取三升；四逆汤生附子一枚，以水三升，煮取一升二 合。2.附子量大，煎煮时间亦长，如同样是温通经络、温散寒湿以疗风寒 湿痹证的桂枝附子汤和甘草附子汤，前者附子三枚，以水六升，煮取二升； 后者附子二枚，以水六升，煮取三升。3.生附子兼配干姜、甘草，则煎煮时间比单伍干姜者短，如干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆 汁均单含干姜，要比兼伍姜草的茯苓四逆汤、四逆汤、通脉四逆加人参汤、 通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁花时间长，缘由甘草之缓和药性、解药毒 之故。可见附子组方的煎药时间取决于附子剂量大小，炮制与否以及佐姜、 草等因素。芍药甘草附子汤则是例外，该方用制附子一枚，煎药时间较长， 可能为治阴阳两虚之证减附

5、子燥烈之需。4. 2附子先煎如通脉四逆加猪胆汁汤和白通四逆加猪胆汁汤均是先 煎附子等药，去滓纳胆汁分温再服，旨在胆汁咸寒苦降，引阳入阴，使热 药不致为阴寒所格拒，以利回阳救逆。4. 3附子分煮在伤寒论中，附子泻心汤一方渍药汁与煮药汁相合 的煎煮法，这是仲景运用附子的又一特色。该方大黄、黄连、黄苓三味寒 药以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，别煮附子取汁，两者相合与服。因两 种药性味不同，煮煎时间要求不同时，故采用之。4. 4散剂再煎散剂一般以水送服，但仲景以附子组方的散剂也有要求 煎服者，如金匮要略慧攻附子败酱散取本散方寸匕，以水二升，煎减 半，顿服。为何附子散剂欲再煎服用？圣惠方载：“治肠痈皮肉状

6、如蛇 皮及如错，小腹坚，心腹急方”，用败酱二两、附子半两，切改仁二两半 共捣，粗罗为散剂，每服三钱，以水中盏入生姜半分，煎至六分，去渣温 服。该法使用生姜水煎散剂便是解附子毒、减附子燥烈最好的说明。4.5米汤煎服金匮要略中附子粳米汤方后云：“以水八升，煮米 熟，汤成，去滓，温服一升，口三服。”主治脾胃虚寒，水湿内停的腹满 痛证，用米汤煎服一则扶益脾胃，一则为之解毒。此亦为仲景运用附子特 色之一。4. 6服药方法根据患者体质强弱而强调服药方法。如伤寒论去桂 加白术汤方后云：“煮取两升，去滓，分温三服。虚弱家及产妇，宜减服 之。”如金匮九痛丸，的服法强调强人初服三丸，日三服，弱者二丸。三服、再服为

7、常规服法。仲景凡用附子方，服法以日三服，分温三 服为多，居18首；日二服，分温再服者为11方。即仲景以附子组方者一 般1日1剂，1 口 3服。特别指出的是金匮方枯萎瞿麦丸不仅提出饮 服二丸，日三服的服法，并且强调若不知，增加药量至七八丸，以小便利， 腹中温为知。对病重且急证，仲景用附子方采用顿服法。如干姜附子汤治下后复 汗致阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，昼日烦燥，病情发展迅速，常为虚脱之先兆，需釆用顿服，集中药力，单刀 直入，急救回阳，免生他变。5炼蜜为丸，以制附子毒如仲景九痛丸治九种心痛，将附子、生狼牙、巴豆、人参、干姜、 吴茱萸为末，炼蜜为丸，酒下，以蜜制附，制约附子之毒性，延长其药效。附

8、子的剂量附子的剂量，本草书籍以1. 5g为起点,9g为最高量；中药大辞典上载煎汤内服剂量为39g,中国药典上规定附子剂量为315g,但有关附子的剂 量颇有争议，有畏附子如蛇蝎，不敢贸然使用，唯恐出差错者，既使用了也 是剂量过小，杯水车薪，无济于事。古今放胆使用附子者也大有人在，张仲 景用生附子1枚,炮附子13枚，约合15g到60g不等。近代老中医吴佩 衡、刘民叔、李继昌用附子量亦大，一般均在30g以上。范中林老中医使 用附子更是得心应手，1948年一位11岁的极期肠伤寒患儿，昏迷倦卧，面色 灰白乌暗，形体枯瘦，脉状微细欲绝，手冷过肘，足冷过膝，找至通体厥冷， 此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒

9、极盛，阳气倾刻欲脱之险恶阶段，某 专家也认为己属不治之症，范老大胆使用附子，每剂达500g,连用13剂，硬 是把该患儿从死亡边缘引向康复。本例患儿在半月之内，每剂附子用量达 500g,累计6500g,经30a的检验，愈后良好，附子的有效量和中毒量问题是 否值得进一步探讨？范老1978年7月治疗另1例患者，该患者是安徽省某 局干部，男,49岁，患“支气管哮喘”、“肺气肿”，经常发作，每冬必重，经范 老治疗后，既使严冬也不发作，身体日益强壮,患者于1979年1月，向有关 部门反映，着重提出2个问题:1据说川附片超过四钱就要中毒，多服干姜有 害于肾，范老所处药方，每剂药附片用到二两以上，干姜用量亦不

10、少,4个月 内，附片累计服用二十余斤，不仅没有中毒和其它反应，而且疗效显着，究 竟是何缘故?2我在京服汤药，是从1978年7月12日开始至9月20日，时 值伏天，每天1剂,早中晚3次分服。有的医生对盛暑服用如此大量热药很 担心，象类似陈规，范老为什么敢于突破？建议作为专门课题一并研究总结。20多年前患者提出的问题，现在已有初步的答案。附子中含有双酯型二祜类生物碱，而且具有强烈毒性，其中乌头碱毒性最强，能麻痹呼吸中枢和血 管运动中枢，致心律不齐，对人的致死量为35mg,约与0.5lg生药相等。乌头碱的毒性与其分子结构中C8位乙酰化和C14位苯甲酰化有关:如果乌 头碱水解失去C8位乙酰基生成相应的单酯型生物碱一一苯甲酰乌头原碱, 则其毒性明显降低，仅为乌头碱的千分之一左右，如进一步水解成乌头原 碱，则儿无毒性。附子生药经炮制及入煎剂久煎后乌头碱儿乎都水解成苯