循证医学复习攻略evidence

1、循证医学复习攻略 按照学霸的认真听讲与个人总结的内容，总结出了以下循证医学的重点内容，考试的重点我们谁也不知道，所以总结的内容只是给大家一个参考，不足的内容大家自己补充吧，大家好好复习。 循证医学 宋安齐 1概念 ：循证医学是遵循现代医学研究的证据（成果）将其应用于临床对患者进行科学诊治的一门科学方法学。 步骤：医生病人问题检索决策实施（病人配合）-分析与评价 2基础因素 （1）医生 （2）病人 （3）最佳证据 （4）医疗环境 3随机对照试验(RCT)在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本、多中心临床试验。 4循证医学“两核心” “证据

2、要分级,推荐有级别”；循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。 临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求。按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依此降低)： （1）即大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和/或荟萃分析； （2）单个的大样本RCT； （3）设有对照组的临床试验； （4）无对照组的系列研究； （5）专家意见、描述性研究和病案报告。 6循证医学“三要素” （1）参考当前所能得到的最好的临床研究证据； （2）参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料。 （3）尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上。 7循证医学“四原则” （1）即基于

3、问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究； （2）参考当前最好的证据决策； （3）关注实践的效果； （4）后效评价、止于至善。 8传统医学与循证医学的区别 互相依存，互相补充，共同发展，（见表格详细，应该表有错误，更正如下*） 比较类别 传统医学 循证医学 证据来源 实验室研究 临床试验 证据收集 不系统、不全面 系统、全面 评价证据 不重视 重视 判效指标 中间指标 终点指标 诊治依据 基础研究 最佳临床研究证据 医疗模式 疾病/医生为中心 患者为中心 1 9循证医学的局限性 （1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健 康有关的问题 （2）建立循证医

4、学体系，需要花费一定的资源 （3）正确防治措施的推行受到限制 （4）医疗卫生决策还受经济、价值取向、 伦理等影响，科学证据必须作出让步。 10方法（五部曲） （1）. 确定临床实践中的问题 （2）. 检索有关医学文献 （3）. 严格评价文献 （4）. 应用最佳证据，指导临床决策 （5）. 评估1-4项的效果和效率，不断改进 第六节 询证医学的目的与意义 目的1、提高医生素质 2、疾病防治 3、疾病早期正确诊断 4、正确治疗决策 5、改善患者预后 6、促进卫生管理决策 意义 1、提高临床与预防医疗水平 2、教学水平提高 3、发掘临床与预防医学难题，促进科研 4、医疗决策科学化 5、患者获益 习题

5、 张桂莲 1. 评价临床研究证据的基本内容 文献的真实性、临床重要性和实用性。 2. 研究证据为什么要进行评价？ 海量出现又参差不齐的临床研究证据，只有经过遵循临床流行病学/循证医学的原则与方法的严格评价，表明其具有真实性、临床重要性和适用性，才能应用于临床实践，对疾病的诊治产生积极的作用。 3. 评价证据应持何观点？ 评价证据的正确观点是：方法学评价是基础；结果的真实性评价是重点；评价要选择恰当的指标；评价要力求全面系统；评价要富有建设性；正确认识阴性结果。 4. 原始研究证据指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究 所获得的第一手数据，经统计学分析处理总结而成的研究报

6、告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验 5、二次研究证据是在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评 价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南 6、 内部真实性是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是 2 否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性 7、外部真实性 是研究结果与推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象 以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。 8、同行评审是指有同行评审的杂志上发表的文章均经

7、过了严格的评审过程，尽可能筛 除有严重缺陷的文章，提高了发表文章的质量。一般来说，同行评审人员都不是编辑部成员，常为同行专家。 9、试述证据评价的基本内容。 答：评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。具体内容包括：研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。 10、试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。 真实性的初步判断标准：以该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所议且其研究设计或结

8、果是否因此受影响等为参考指标。 相关性的初步判断标准：若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及对其健康有无直接影响；该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或试验方法在自己所在机构是否可行；若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。 循证医学实践中常用的统计学方法 王玉环 一、 研究证据的质量评价 1、资料完整性的判断 2、组间基线资料的可比性 3、重复性检验 4、缺失值分析 5、精确度分析 6、样本量分析 二、分类变量资料 1、EER、CER及可信区间 ? EER (Experimental Event Rate)：试验组中采取干预措施后事件

9、的发生率 ? CER (Control Event Rate) ：对照组中未采取或采取对照措施后事件的发生率 2、相对危险度（RR）及可信区间 RR (Relative Risk)：是暴露组（试验组）的事件发生率p1与非暴露组（对照组）的事件发生率p0的比值，用以说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露因素与疾病之间的联系强度及在病因学上的意义大小。 RR意义： 如p1和p0是死亡率、病死率、患病率等指标时： RR1表示暴露因素（试验因素）对疾病有影响。 RR1，表示暴露因素是疾病的有害因素，且RR越大，暴露因素对疾病的不利影响越大； RR1，表示暴露因素是疾病的有益因素，且RR越小，暴露因素对

10、疾病的有益作用越大； RR1，表示暴露因素与疾病无关。 3 3、比值比（OR）及可信区间 OR (Odds Ratio)：是病例组暴露率与非暴露率比值和对照组暴露率与非暴露率比值之比。多用于回顾性研究，作为RR的估计值。 4、相对危险度减少率（RRR）及可信区间 RRR (Relative Risk Reduction)：反映试验组与对照组某病发生率增减的相对量的比值。 5、ARR及可信区间 绝对危险度减少率ARR（Absolute Risk Reduction) ：试验组与对照组之间率的差值，反映两组疾病发生率增减的绝对量，说明试验效应的大小。 ARR可信区间可用于推断两个率差别有无统计学意

11、义。 ARR0,表明干预措施无试验效应 ARR0,考虑可信区间范围 可信区间不包含0，两个率差异有统计学意义 可信区间包含0，两个率差异无统计学意义 6 NNT ：对患者采取某种防治措施后，得到一例有利结果所需要的防治病例数。 意义：NNT值越小，该防治措施效果越好，临床意义越大。 7、NNH：对患者采取某种防治措施后，出现一例副作用所需要的防治病例数。 意义：NNH值越小，说明某治疗措施引起的副作用越大。 三、总体分析与分层分析 总体分析：对收集到的试验组和对照组数据作为整体进行两组间差异的比较。 特点：未考虑潜在的可能影响到试验结果的因素的干扰，可能会导致分析结果的不确切。 分层分析：将整

12、体资料中的混杂因素分组，分别比较各组内试验组与对照组数据间的差异。 特点：消除了混杂因素的影响，使分析结果完全表现为试验措施效果。 系统评价与Meta分析（这个很重要）王玉环 1系统评价概念：针对某一具体临床问题;系统全面地收集临床研究文献;用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献用统计方法进行定量或定性合成;及时更新;用以提供最新知识和决策依据，改进临床实践;全新的文献综合方法！ 2、 Meta分析: 广义：当系统评价用定量合成方法对资料进行统计学处理时所作的系统评价也可称为Meta分析 狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。 3、Meta分析原理：将多个同类研究结果进行合并与汇总，能

13、从统计学角度达到增大样本含量，提高检验效能的目的。尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。 Meta分析的功能 （1）定量综合 （2）对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法 （3）通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值 （ 4）回答原各研究未提出的问题 4、做系统评价的要点 ? 研究设计：需临床专业知识及研究能力 4 严格评价：需临床流行病学知识 ? ?统计分析：需统计学基础 ? 结果解释：需临床专业及研究能力，客观，理性 基本原则与原始临床试验的设计类似，原始试

14、验以人为研究对象及单位，系统评价? 以单个的临床研究论文为研究对象及单位 、Meta-分析的统计方法及选择5 （1）异质性检验：了解各研究结果合并的合理性 无显著异质性：固定效应模型 有显著异质性：随机效应模型或不合并结果进行合并，计算其可信区间，判断有无统等)（2）对各研究结果的统计量(RR，OR,WMD，SMD 计学意义的差异 等分类资料：用RR、OR 连续性资料：用均数差 ）用森林图展示结果（3从而展示各研究森林图法森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图， 间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可信区间相互包含，则可判定无异质性 6、OR和RR的森林图 ，无效线竖线的横

15、轴尺度为1和RR的森林图,OR其线条长短直观地表示了可信区间范围的95可信区间上下限的连线，每条横线为该研究的 大小， 值的位置，OR线条中央的小方块为 其方块大小为该研究权重大小。 可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，若某个研究95 反之，若该横线落在无竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。 刘昀疾病的病因与危险因素的循证分析与评价 1、病因模型 轮状模型 病因网络模型流行病学三角模型 ）共变法（ 2）求异法 （34）类推法（5）排除法）求同法 2、提出病因假设（ 1 3、验证病因假设 1（）生态学研究（群体研究） ）现况调查（横断面研究）2（ ）病例对照研究（3 4（）队列

16、研究 （5）随机对照试验 刘昀诊断性试验的临床研究 1 对诊断性试验的评价： 2）新的诊断性试验方法）确定的金标准1 43）正确选择研究对象）试验结果与金标准同步比较 循证医学中诊断性试验常用的指标2 “有病”的病例中所占的比（诊断性试验检测为阳性的病例，敏感度）1 在用金标准确定为5 则假阴性的病例（漏诊率）愈）。敏感度愈高，（sensitivity, SEN 例，称敏感度 少，有助于筛查相应的疾病。 （2）特异度 诊断性试验检测为阴性的病例，在用金标准确定为“无病”的病例中所占的比例，称特异度 （specificity, SPE ）。特异度愈高，则假阳性的病例（误诊率）愈低，特别有助于确定

17、诊断。 （3）准确度 准确度（accuracy, ACC ），诊断性试验检测为真阳性和真阴性病例总数，在全部被检病例数中所占的比例。 （4）阳性预测值 阳性预测值（positive predictive value, +PV ），诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为“有病”病例所占的比例。 (5) 诊断比值比 诊断比值比因为诊断性试验的准确度很不稳定，所以对评价诊断性试验的价值不大，从而提出诊断比值比的计算，该指标较准确度稳定。通过四格表中交叉乘积的比值可以计算诊断性试验的比值比。 (6)阳性似然比 阳性似然比诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的

18、比值，称阳性似然比。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则 患病的概率愈大。 3、 ROC曲线的应用 ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线 制图方法是以该试验的敏感度(真阳性率)为纵坐标(Y轴)，而以l一特异度(假阳性率)为横坐标(X轴)，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照平面几何的方法，将绘出各点联成曲线。即为ROC曲线。在曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。 4、 似然比的临床应用 阳性似然比的应用：在确定某项检验或某项体征的阳性似然比后，可根据患者的病史、体征进行 验前概率的估计，再根据检测

19、结果，应用阳性似然比，便可计算该病例患病的验后概率，步骤如下： 疾病预后证据的循证分析与评价 郭晓燕 1.预后证据的分析与评价的意义： 掌握有关疾病预后结局事件的准确证据，有利于 对有关疾病进行预后判断 6 预后证据质量取决于科学的研究设计与方法。因此，在分析和评价的时候，要用好临 床流行病学的知识与方法分析与评价预后证据的目的，在于指导医生面临病人的实际问题，应用有关影响预后 的证据，进行改善病人预后的循证医疗决策发展到结局的疾病从发生、2.疾病的自然史：它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下， 整个过程。 临床期 亚临床期结局 分为四个阶段： 生物学发病期 3.疾病的临床病程 指疾病的临床

20、期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程。 病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变，从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确以上概念。 4.影响预后证据的因素 （1）疾病本身与环境因素 （2）影响预后证据的质量因素 1）集中性偏倚 2）存活队列偏倚 3）回忆性偏倚： 4）失访偏倚： 5）测量偏倚： 6）零时不当的偏倚： 5.评价疾病预后的常用指标 1、病死率 2、治愈率 3、缓解率 4、复发率 5、致残率 卫生经济学证据的评价与应用 和平 1 卫生经济学是经济学领域的一个分支科学，是一门研究卫生保健中的经济规律及其应用的学科，它运

21、用经济学的基本原理和方法研究有限的资源如何向卫生行业分配，以及卫生行业内的资源如何优化配置的学科。 2 卫生经济学评价的基本要素 （1）成本（直接成本，间接成本，无形成本） （2）效果（效果，效益，效用） 3 失能调整生命年（DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失（YLL）和疾病所致失能引起的健康寿命损失年（YLD）两部分。该指标是一个定量计算因各种疾病造成的早死与伤残对健康寿命年损失的综合指标，即对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康寿命年的综合测量。是用于测量疾病负担的主要指标之一。 4 质量调整寿命年（QALYs）是用生命质量来调整期望寿命或生存年数而得到的

22、一个指标，即将不同生活质量的生存年数换算成相当于完全健康人的生存年数。 是反映人群生存质量和生存数量的一个综合指标。 5成本效用分析CUA是通过比较项目投入成本和经质量调整的健康效益产出量来衡量卫生项目或治疗措施效果的一种经济学分析方法 6成本效益分析CBA是将医疗服务的成本和效果都用货币单位来表示，用相同的单位来分析所花的成本与所得到的效益的关系。 7 临床实践指南 付荣国 1为什么需要临床实践指南？ （1） 临床实践的差异大 （2） 医疗费用问题： （3）医疗措施的不当使用 滥用（overuse） 误用 （misuse） 使用不足 （underuse 2、临床指南定义： ? 临床指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件