护理质量持续改进表

1、XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对 XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开 会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲” 台账准备，发现问题及时整改。第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。 又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、 特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行

2、了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主 要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：检杳项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效科室护理抽查了各临床科1交接班规范。1、质控记录不全。1、部分科室没有落实质控小组质1、落实护理质控小组室的护理质量管2、分工明确，病人满意度2、未开展疑难病例讨论。控并记录。成员的职责，按照计划管理（护理高。3、未开展会会诊。2、护士长对疑难病例概念模糊，去落实工作。士长目标3、病区整洁安静，陪客控4、护士长手册质量分析没有内涵。不知道哪些疾病应该进行讨论和会2、科室可对跨科的不制好。5、特色服务没有体现。诊，年轻护士长认为只有危重病人能解决的护理冋题及病

3、管理）4、二甲台帐整理有序较齐6、排班不合理。才能够讨论，科室如果没有危重病情复杂的都可以提出讨全。优质护理服务宣传显7、查对制度落实不规范。人就不用讨论和会诊的思想。论和会诊，不一定非要特色。8、护理文书的书写问题较多。3、护士长的监管力度不够，分析疋危重症患者。9、业绩与护士长手册中的分数不符。质量时没有学会如何分析。3、护士长要学会用数4、优质护理服务的重要性没有意字分析，去体现成效。识到。4、强调优质护理服务5、护士操作培训抓的不够严谨，为二甲评审的核心条款，习惯了陈旧的工作方式。要求落实各项基础护理6、护士对业绩分的计算内涵尚未服务项目和专科护理服彻底掌握。务项目并开展特色服务7、部

4、分科室护士不够，只能1个势在必行。班次1个人。5、护士长每日跟踪 2-3新护士长对护理工作的重点检查项 目没有做到心中有数。名护士查对流程是否合 理。6、向上级医院学习和 观摩，掌握具体操作方 法。7、科室要护理按排人 力资源，合理排班，适 当调整排班模式。护士长针对科室的护理 现状计划护理工作的重 点，做到心中有数。病区护理 管理.本月共对全院14 个护理单元住院 病人共70间病房 的病区护理安全。 无不合格科室， 合格率 100% ， 平均分95分提问 22名护理人员护 理安全相关制度， 流程内容，其中 8名回答全面，回 答不全14名知晓 率 36%。1、妇科，病房比较整洁， 物品摆放序，

5、床单位整洁， 排班较合理。2、中医科，护理人员相关 制度掌握较好。3, 内分泌科，跌倒坠床， 压疮评估，做得较好。1病房管理：氧气管道管理不到位，物品 乱放，床头卡不规范，床单位不洁。2工作程序：护理人员核心制度掌握程度不 够，护理人员排班未提现二三线，护理人 员绩效考核方法未掌握。3.病区安全管理：交接班不规范，护理人员 危急值报告制度及流程掌握不全。4.人员管理；护理人员上班时间接电话，打电话现象。5.物资管理；护理人员相关抢救医疗设备使 用流程掌握的不熟练。1、各科病人多，工作量大，年轻 护士多，只应付当班工作，不注意 细节管理，再则护士长不重视，交 给质控小组的护士，对患者危险评 估未

6、审核，或者是护士长未进行督 导。2、护士长对年轻护士相关制度流 程等内容培训不到位，不理解其内 涵。4、护士长对护理人员相关要 求培训不到位，护士对其标准不重 视。3、护理人员责任心不强，护理组 长及护士长监督立度不够。4、科内护理人员抢救仪器使用流 程培训不到位。建议整改措施：1、要求护士长每天对新入患者的 相关危险评估填写，采取措施了解经过夜查房时督导、检 查，已经落实。科室每天利用1小时时 间学习，内容包括核心 制度、职责、三基理论、 操作、质量检查标准等。 经过一个月的整改，护 理人员对提问的知识知 晓率有了明显的提咼。大科护士长每周下三个 科室，对交接班的形式 和内容进行督导、监控，

7、 经过一个月的整改，全 院各科室交接班基本规并在床边点评，对新入患者掌握程 度，尤其危重病人，手术病人，要 培训护士相关要求，保证患者安全。2.各科根据科室具体情况安排制度 流程的学习，护士长进行不定时抽 考，了解人员掌握程度。2、各科科内组织人员培训抢救仪 器使用流程并进行抽考。3、科内质控组及护士长定时，不 定时进行督导检查存在冋题及时提 出并改进。范，部分科室还有待提 高。消毒隔离本月共对全院11个护理单元检 查消毒隔离管理 质量标准检查消 毒隔离、无菌操 作、无菌物品管 理、仪器管理、 污物处 理、手卫生、职 业防护7个项目 进行检查、无不 合格科室，合格 率100% ，平均 分96.

8、4提问11名 护理人员对职业 防护制度 流程，发生职业 暴露处理及上报1、各科室拖把有表示，并 能按要求分类悬挂。2全院所有科室的污物处置 间干净整齐，各类垃圾均 能按院感要求分类放置。1、 手消毒凝胶时间过长（有2月份、3月 份）没有及时用完，实际工作中没有做到治疗前后手消毒。2、医疗垃圾没有盖子，没有感染性垃圾的 标示。3、注射器用后没有及时毁型处理，重复使 用。4、病区输液没有做到一人一止血带。5、消毒登记表有漏填写没有每月总结消毒 时间。6、消毒液的浓度偏咼。7、提问护士大部分对职业防护制度回答不 出。对职业暴露报告处理流程回答不全。1、培训不到位、护士配置消毒液 后没有检测浓度2、操

9、作后护士没有执行手消毒、 没有使用。3、护士长的监管力度不够。4、自觉学习的意识差。建议整改措施：1、护士培训新护士配置消毒液的 方法每天跟踪检查。2、操作完后护士执仃手消毒、提 咼个人防护，护士长在输液咼峰期 监督检查护士手消毒的落实情况3、责任组长及护士长检查护士操 作流程是否规范。4、每月培训护士消毒隔离的知识， 晨间随机提问护士知晓情况。夜查房对培训效果进 行复查及消毒液浓度 测试基本达标。回答全面7名、 回答不全10名、 回答不出5知晓率 65.1%。危重一级护理本月共对全院11 个护理单元住院 病人共55份病历 进行了抽查，其 中体温单55份， 医嘱单145张， 首次护理记录单 5

10、5份，宣教单55 张，护理记录单 30份，其中为重 患者护理记录单 4份，交班本11 本，侵入性操作 告知书25张，其 中1份病历不合 格，合格率 98% ，平均分95分提 问22名护理人员 对病历书写基本 规范，回答齐全 13名，回答不全 3名，不会6人， 知晓率72.7%, 较上月增长22%。1、内分泌科首次评估 记录单体现专科病情阳 性症状及护理措施。2、儿科首次护理记录 评估单记录内容详细与 病情相符。1、 体温单：】缺页码，2日期写错，3 入院时间，4发热病人没有连续监测体温， 5未执行双码。在 55份体温单中存在冋题 的有6份，占总数的11%。2、 医嘱单：1未执行双码，2签名不规

11、范，3高危药品未签名，4高危药品未执 行双签名，5漏签名。165张医嘱单有问题的15张，占9%。3、首次护理记录单： 】未突出专科特点，2评估不正确，3缺项，4眉栏写错误， 5特殊置管从外院带入的没有描述。55张首次护理记录单中有冋题的 19张，占34.5%。4、护理记录单：】缺页码，2记录格式不 规范，3没有双签名，4缺乏连续性，5特殊用药无效果评价， 6输血记录签名 不一致，7日期不全。8护理措施及效果 观察情况没有重点，护士专业理论不扎实， 书写表达能力差。30份一般护理记录中有 问题的11份占37%。5、健康教育单：】项目填写不全，2 改，3签名不规范。抽查55份，有问题的6份，占11

12、%。6、 侵入性操作告知单：】未双签名，2 缺 项，3签名不规范。抽查20份，有问题的无、法律意识淡薄，护理文书书写 的自我保护意识不强。2、责任心不强，缺乏良好的职业 道德。丑3、护理文书书写质量监控力度不 够。4、护理人员配备不足，长期处于 超负荷工作。医护之间的交流不足，记录不符。 建议整改措施：1、以科室为单位组织护理人员学 习各种记录单的规范书写法，并在 实际工作中言传身教，提高护士的 综合素质，对记录过冲中不规范或 书面表达能力差的护士要做好传帮 带工作。2、加强护理理论知识的学习，提 咼语言及专业术语表达能力。3、护士长每日对新入、病重患者 的记录重点查看，对书写的疑点、余难点进

13、行指点，并按护理文书书写 质量标准将科内护理乂书存在的冋 题进行反馈，整改，并与绩效挂钩。4、护士长坚持每日护理查房，对1、外科科护士长召开 片区反馈会针对管道护 理进行讨论，护理部成 员下科室进行督导管道 护理得到各科护士长的 重视，护理到位。2、科护士长对有安全 隐患的科室加强了监督， 要求护士长每周对科内 不安全因素向科护士长 汇报，科护士长现场检 查，以此督促护士长加 强了科室安全督察。3、护士长每日利用下 班后组织护士在科内进 行集中进行应知应会及 各项要求知晓的内容进 行强化培训考核，护士 知晓率在逐步提升。4份，占20%。7、交班报告本：没有双签名，有缺项。查 11个科室的交办本

14、，有冋题的 2个科占 18%。8、手麻科签名存在问题：手术未与全名， 手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。9、手术系列科室共存冋题：接病人时间与 实际不符，护理记录时间不准确。护理记录中存在的冋题及时指出改 进方法，加强护士的责任心。5、加强护理人员对专科疾病及其 并发症观察要点学习培训。6、制定专科疾病观察指引。7、各科制定专科的护理文书书写 样板。基础护理 健康教育本月共对全院 11个护理单元55 个住院病人健康 教育进行督导检 查、无不合格科 室、合格率100% 平准分94.5、提 问1名护士健康 教育的内容、6名 护士回答不全、 知晓率45%1、内分泌科健康教育多样 化，每个月进行多

15、媒体健 康教育。2、骨科、妇科、普外科、 泌尿外科、内二科有健康 教育宣传栏做的比较特色。1，科主任、护士长、责任护士名字不知晓、 优质护理内容病人未掌握、药名不知、护 理级别不知、腕带不知。2，输液管脱洛、液体外渗、术前术后的告 知病人未掌握、胃肠减压的注意事项不知。3，输液卡未签名、吸氧的注意事项病人不 知、跌倒标示病人不知、高位药品标示未 告知病人。4，辅助检查结果病人不知、腕带未转床、 过敏标示病人不知道。5，提问护士健康教育的内容不知晓。1、护理人员健康教育质量标准掌 握不好、护士长培训不到位、责任 组长作用发挥不好。2、因护理人员短缺、与病人沟通 时间不多、宣教部到位、大部分时 间

16、在做治疗。3、病人大部分是农民、文化水平 较低。建议整改措施：1、要求护士长对每一位护士培训 到位、严格要求护士、每天提问护 士了解护理人员的知晓率。2、每个星期一次给病人进行集中 宣教、要求护士增加宣教次数、 与病人多沟通、做治疗时也进行宣 教和特殊告知。3、护士长每天床头交接班时了解 病人掌握情况、护士长带头给病人 进行健康指导、反复宣教、提高病 人知晓率和满意度。1、护士长每日利用下 班后组织护士在科内进 行集中进行应知应会及 各项要求知晓的内容进 行强化培训考核，护士 知晓率在逐步提升。护理文书 书写质量本月共对全院 11个护理单元住 院病人共55份病 历进行了抽查， 其中体温单55份

17、， 医嘱单145张， 首次护理记录单 55份，宣教单55 张，护理记录单 30份，其中为重 患者护理记录单 4份，交班本11 本，侵入性操作 告知书25张，其 中1份病历不合 格，合格率98%，平均分95分. 提问22名护理人 员对病历书写基 本规范，回答齐 全13名，回答不 全3名，不会6 人，知晓率72.7%，较上月增 长22%1、内分泌科首次评估记录 单体现专科病情阳性症状 及护理措施。2、各科室已启动了跌倒与 坠床、压疮、各种管道评 估单，危重护理计划单。1、体温单：缺页码，日期写错，3宛 入院时间，曾发热病人没有连续监测体温，未执行双码。在55份体温单中存在冋题 的有6份，占总数的1

18、1%2、 医嘱单：未执行双码， 签名不规范,3高危药品未签名，高危药品未执行双签名，漏签名。165张医嘱单有问题的15张，占9%3、 首次护理记录单：CD未突出专科特点， 评估不正确， C缺项，C眉栏写错误， C特殊置管从外院带入的没有描述。55张 首次护理记录单中有冋题的 19张，占 34.5%。4、护理记录单： C缺页码，C记录格式不 规范，C没有双签名， C缺乏连续性，C特殊用药无效果评价，输血记录签名不一致，日期不全。C8护理措施及效果 观察情况没有重点，护士专业理论不扎实， 书写表达能力差。30份一般护理记录中有 问题的11份占37%5、健康教育单： 项目填写不全， 涂 改C 3签名

19、不规范。抽查55份，有冋题的6份，占11%6、 侵入性操作告知单：未双签名，2缺 项,3签名不规范。抽查20份，有问题的4份，占20%7、交班报告本：没有双签名，有缺项。查 11个科室的交办本，有冋题的 2个科占18%1、法律意识淡薄，护理文书书写 的自我保护意识不强。2、责任心不强，缺乏良好的职业 道德。3、护理文书书写质量监控力度不 够。4、护理人员配备不足，长期处于 超负荷工作。医护之间的交流不足，记录不符。 建议整改措施：1、以科室为单位组织护理人员学 习各种记录单的规范书写法，并在 实际工作中言传身教，提高护士的 综合素质，对记录过冲中不规范或 书面表达能力差的护士要做好传帮 带工作

20、。2、加强护理理论知识的学习，提 咼语言及专业术语表达能力。3、护士长每日对新入、病重患者 的记录重点查看，对书写的疑点、 难点进行指点，并按护理文书书写 质量标准将科内护理文书存在的冋 题进行反馈，整改，并与绩效挂钩。4、护士长坚持每日护理查房，对 护理记录中存在的冋题及时指出改 进方法，加强护士的责任心。5、加强护理人员对专科疾病及其 并发症观察要点学习培训。大科护士长就护理文书， 全院做出了模板，统一 放在护士站，方便查阅， 护理文书水平也在逐步 提高。8、手麻科签名存在问题：手术未与全名， 手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。9、手术系列科室共存冋题：接病人时间与 实际不符，护理记录

21、时间不准确。6、制定专科疾病观察指引。7、各科制定专科的护理文书书写 样板。抢救药品 器材普通药品本月共对全院 11个护理单元进 行督导检查：备 用口服药品、针 齐h药品管理、 输液制剂管理、 外用药管理、冰 箱药管理、用药 管理、无不合格 的科室，合格率 100%平均 94.86，提问 20 人给药制度及科 室普通药品的作 用，其中10个回 答全面，10个回 答不全面，知晓 率50%抢救车规范、药品物品 准备齐全。1、抗生素抽吸不干净；2、输液瓶未写全名，3、高位药品输液卡未双签字。4、抢救设备掌握不熟练5、沙丁氨醇未写开瓶时6、抢救车不洁。7、复苏囊不洁1、护士长培训不到位，2、护理人员责

22、任心不强，3、护理人员安全意识不强，4、责任组长没有起到监督检查作 用。建议整改措施：1、要求护士长加强管理，每周 2 次检查普通药品，抢救药品。2、护士长加强护理安全意识教育， 每天提冋护士，抽查落实情况。3、责任组长每天检查高危药品的 签字。经过科护士长参加晨交 班，已经落实。经过也查房的督导和监 控，抢救车内物品基本 都已经齐全，分类放置。 统一按照护理部要求部 署。护士长每日利用下班后 组织护士在科内进行集 中进行应知应会及各项 要求知晓的内容进行强 化培训考核，护士知晓 率在逐步提升。临床路径 护理质里本月抽查4各科 室开展临床路径 情况基本没抽到临床路径的病 人护士对路径相关知识知

23、晓不达标临床路径是今年新开展的内容，好 多护士还没完全掌握。大科护士长对各科模板 再次组织进行了实地指 导，修改。重点部门 环节质里本月对急诊内科， 急诊外科，产科，ICU，手麻科，供1、提冋产科管道的护 理要点，急救药品相关 知识掌握熟练。1、病区管理：科室质量检查持续改进没有体现，各类被 服没有定期清点，高危风险评估单未启用。1、科室质量持续改进的意义没有 掌握，护士长写作能力低，不知怎 么分析。重点科室由护理部主任 亲自抓落实，进过不定 期下科室督导、夜查房应室等进行了督 查，其中对产科， 急诊内科，急诊 外科的病区安全 管理、护理文书， 住院患者基础护 理、危重症护理、 消毒隔离、抢救

24、 药品物品的管理、 健康教育等方面 进行了检查，其 中急诊内科， ICU、急诊外科的 病区管理和手麻 科的综合管理不 达标，其余均达 标。手麻科冈位职责，核心 制度掌握较好。2、护理文书：高热病人物理降温标识不规范，眉栏填写 不全，医嘱单未执行双码。护理记录单未 审核签名3、基础护理方面：指甲不洁，入院宣教不到位。4、急救药品物品管理方面：专管护士检查签名不规范，登记本上的药 品和物品数量与实际不符，有多药少用物 情况，ICU高危药品管理不到位，5、健康教育方面：留置针的告知不到位，不知晓科主任、医 生的名字。6、危重症患者护理方面湿化瓶中的蒸馏水过少，没有进行管道风 险评估及监管。7、消毒隔离方面：锐器盒过满，棉签未写开袋日期。体温计 浸泡液浓度不达标，液体未写开瓶时间， 药液未抽吸干净，