内经痿证理论的临床运.ppt

1、内经痿证理论的临床运用,讲授：周国琪教授,a,2,素问痿论,a,3,痿躄（躄，两腿行动不便 ） 四肢痿废不用 的各种痿证 现代病证: 重症肌无力、进行性肌萎缩、 多发性神经炎、 脊髓灰质炎后遗症、脊髓空洞症、 侧索硬化症、视神经脊髓炎、 脊髓损伤等等,a,4,1、痿的发病规律、病机、 症状,a,5,黄帝问曰：五藏使人痿，何也？ 岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢则挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌

2、肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿,a,6,五藏病变 五体痿证 内 外,痿的发病规律,分析,a,7,总病机,五脏气热 肺热叶焦,伤津耗液，精亏血枯髓减,筋膜、 肌肉皮毛等失养,痿,a,8,五体痿的症状,不荣,不用,临床验案,a,10,病例一,杨， 男 ，岁 。 年月日初诊。近两个月来双下肢乏力明显，初起上楼及蹲下困难，渐至难以步履。 腰椎检查（）。 诊见两下肢肌肉萎缩，失眠，心慌，怕热汗出，口干引饮，消谷善饥，大便溏薄，一日数行，小便短赤，脉数滑而弦，苔薄质红,a,11,尿液肌酸mmol/L； 尿肌酐140mmol/L， 165nmol；3.9nmol。 西医诊断为甲亢

3、性肌病。 先后用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶治疗，均因白细胞降低而停药，乃从中医治疗。 ,a,12,脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。 素问痿论 已食如饥曰胃疸。素问平人气象论 脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。素问太阴阳明论,a,13,脾胃热盛而肉痿 治拟清热泻火，滋养宗筋。 黄连黄柏石膏打20 知母15 玉竹12熟地10怀牛膝15 白芍9 天麦冬各12 炙甘草9 海藻12 昆布10 七剂 水煎服，每日一剂，每日二服,a,14,二诊：消谷善饥已明显减轻，大便仍溏薄，一日次。口干依然，脉弦滑，苔薄质红。 上方加沙参12 淮山药10炒白术10

4、拾剂，煎服法同前,a,15,三诊：能下床站立，并在屋内走动，时间较短暂。一餐二两米饭，餐间不需再进饮食，口干已除，大便一日一行，苔薄，舌质红已减。 上方去黄连、黄柏， 加炙黄芪15 茯苓12。 连服二个月，肌肉恢复如常，行走逐渐有力，各项检查指标均恢复正常。续以此方服用半年，病情稳定,a,16,病例二 丁 ，女 ，70岁 。 2001年2月3日初诊。 半年前开始腰痛，难以转侧，动则牵 引髀、膕、踹皆痛，自贴药膏以止痛。近一月来渐出现双侧下肢无力，行走 困难,a,17,经核磁共振检查， 提示：腰4、腰5椎间巨大结核性脓肿。 考虑患者体弱肿块大，故采用保守疗法，用雷米封利福平治疗， 又因呕吐不止，

5、不得已停药，遂来中医科诊治,a,18,诊见形体极度消瘦，神疲乏力，午后微热，两颧暗红，口干引饮，腰背痛，昼轻夜重，两下肢呈弛缓性瘫痪，纳呆，恶心呕吐，脉细数而弦，苔少质红,a,19,肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。 肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。素问痿论,a,20,肾气热，肾阴亏损，骨髓失养，胃失和降 治拟清热养阴，益肾强骨，和胃降逆： 地骨皮15 秦艽10鳖甲10 银柴胡15 当归9 百部9 川朴9 七叶一枝花30 泽漆15 黄芩9 川断15 桑寄生15 姜半夏15 炒查曲各30 香砂仁6 炙甘草6 大枣五枚,a,21,七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。

6、并嘱用腰托护腰。 服利福平，雷米封即呕吐不止。？ 西药利福平，雷米封改为灌肠,a,22,二诊：呕吐恶心减轻，腰痛好转，两足稍觉有力，苔脉同前。 上方加蜈蚣三条 全蝎6 七剂，煎服法同前。 用此方连续服用三个月，现纳食稍增，腰痛明显减轻，已能在家中走动，并做少量家务，偶有腿痛。目前治疗仍在继续中,a,23,病例三 蔡 ，女，36岁 。1999年6月2日初诊。 95年开始腿软无力，走路不稳，容易摔倒， 渐至双侧下肢肌肉萎缩，左腿甚于右腿， 大小便时蹲下亦觉困难，洗脚时开水烫红 仍无感觉，下肢皮肤无汗，色泽暗红。 舌质暗淡，苔薄，脉细弱,a,24,核磁共振提示：腰4骶1脊髓空洞症。 体会： 骨枯髓虚

7、，发为骨痿。素问痿论 下气不足，则乃为痿厥。灵枢口问 形精不足,a,25,精血内夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主。 临证指南医案 故当酌寒热之浅深，审虚实 之缓急，以施治疗，庶得治痿 之全要。 景岳全书 杂证谟,a,26,骨髓空虚，气虚不能行血 治拟益肾填髓充骨，补气行血： 牛脊髓粉冲服20鹿角胶30龟版胶15 山萸肉20紫河车10 补骨脂15 熟地10 全当归9 杜仲15 川断15 桑寄生15 生晒参10 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服,a,27,二诊：走路较前有力，步态仍不稳定，精神稍振，舌质淡白，苔薄，脉细弱。 上方加仙灵脾12淮牛膝15 二十一剂，煎服法同前,a,28,三诊：走路

8、摔倒已少，肌肉萎缩得到 控制，皮肤色泽转红，亦有微汗出。 病情好转。 上方续服，随访至今，病情稳定,a,29,2、 五体痿的病因 （1）情志所伤 （2）感受外邪 ( 湿、热） （3）远行劳倦 （4）房劳太过 （5）痹证传变,a,30,病例四 张 ， 男，45岁。 1997年10月12日初诊。 初起颈项不舒，肩背酸痛，两侧手指均有麻木、触电感，遇阴寒气候或疲劳后则甚，得热则稍缓。 X光颈椎摄片提示：颈5667椎间 狭窄,a,31,一年后四肢肌肉渐进性萎缩，握力减低，走路疲乏，阳萎，头晕目眩，神疲乏力，记忆力明显减退，畏寒怕冷，纳可，苔薄脉细，尺部尤甚,a,32,体会： 素问 痹论其寒者，阳气少，

9、阴气多，与病相益，故寒也。 痹证传变为骨痿 骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿,a,33,痹邪留连，肾阳虚衰，宗筋弛纵 治拟温补肾阳，祛风通络，充养宗筋： 鹿角15 淫羊藿20 仙茅15 锁阳15 巴戟肉15 熟附块12 威灵仙18 鸡血藤30 络石藤30 淮牛膝15 杜仲20 全当归10 龟版9 麦冬10 蜈蚣二条 拾肆剂，水煎服，每日一剂，每日二服,a,34,二诊：背部疼痛减轻，自觉身体较前轻松，手指麻木触电感依然，精神稍振，苔脉未见明显改变。 上方加伸筋草30全蝎9桂枝9 拾肆剂，煎服法同前,a,35,三诊：手指触电感偶有，麻木明显改善。每日能坚持走10分钟。 上方加减服用一年余停药,a,

10、36,病因： 有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故下经曰：肉痿者，得之湿地也。 因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。 素问 生气通天论,a,37,张千里医案 近代中医珍本集 刘林阳虚积湿，体肥多痰，湿热内酿则大筋软短、小筋弛长而痿矣。其所由来，非伊朝夕，酒客便燥，即是见端。脉濡右滑， 即须通养阳明，腑络并调。慎勿杂投热补、表散之剂,a,38,木防己一钱五分桂枝三分苡米三钱制半夏一钱五分生石膏二钱 橘皮一钱五分 归须一钱五分 川牛膝二钱 西洋参二钱 茯苓三钱 竹沥半匙姜汁数点丝瓜络三钱,a,39,陈苏生医案中国现代名医医案 海，男

11、，28岁。 1963年2月初诊。1960年出差南疆。归来自觉眼睑升举无力，某医学院诊断为重症肌无力，住院治疗3个月，无效。又去某军医大学求治，诊断同上，给与中西医综合治疗8个月，亦未见显效。1963年2月来我院诊治,a,40,诊查：步履乏力，走十丈路即需休息，两臂提物无力，久坐即感腰膂如折， 食欲不佳，夜寐不酣，小便黄，舌苔薄白，脉来濡细， 病程已三四年，久治无效,a,41,辨证：大凡物理，逢热则纵，逢寒则缩，肌之无力，总是肌之痿躄不振， 过去一贯服用温壮之药，如参、芪、桂、附、鹿茸之属，今当反其道而行之，所谓正治不已，则从治是也。证属湿热留注，肌肉萎废,a,42,治法：清热利湿通络。 方用葛

12、根芩连汤加减 处方：葛根12g 黄芩6g 黄连3g， 知母9g 防己9g 薏苡仁2g 桑枝12g 苍术9g 黄柏9g 牛膝9g 甘草9g 治痿独取阳明，葛根走阳明，故以为君。三黄苦寒坚阴，故以为辅。,a,43,再诊： 7剂之后，原上下楼有困难，喘不上气，今上楼已比较轻松，下楼仍有抖索之感。 过去眼睑升举无力，今自觉眼睑跳动，前所未有,a,44,复诊：9月24日。 根据串雅起废神丹及起废神方改拟处方。 处方：麦冬15g，熟地15g，玄参12g， 五味子3g，葛根12g，薏苡仁12g， 枣仁12g， 苍术9g， 半夏9g， 合欢皮12g。 起废神丹、起废神方皆以麦地等阴药为主,a,45,又服药7剂

13、，自觉脚力已比前轻劲有力，过去从单位来门诊，中途要停二三次，今已能不歇而至。 过去手腕不能持重，今已能抱小孩矣！ 因其收效甚佳，嘱守方再服。 前后服药60余剂，肌力大增，能下乡参加劳动。 1962年11月归来又索前方继服。曾与较量腕力，已不逊常人矣,a,46,3、治疗： 论言治痿者，独取阳明何也？ 岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。 冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也,a,47,阳明？ 胃、大肠？? 胃、脾 痿证 脾病而四肢不用 素问太阴阳明论 高

14、士宗说：“若脾脏不为胃行其津液，则四肢不得禀阳明水谷之气，气日益衰，肺气虚也。脉道不利，心气虚也，而肝主之筋，肾主之骨，脾主肌肉，皆无阳明水谷之气以生，故四肢不用焉。,a,48,方药中医案 方，男，59岁。 1976年3月11日初诊。患者1973年以腹泻、疲劳为诱因，逐渐出现右眼睑下垂，复视，西医诊断为重症肌无力眼肌型，经中西医治疗缓解,a,49,1975年10月感冒发烧后，又出现左眼睑下垂，复视，咀嚼吞咽困难，颈及肩胛无力，同年12月两次出现呼吸困难， 诊为重症肌无力延髓型， 用西药治疗至1976年1月5日，仍不能控制症状，1976年3月11日来诊,a,50,症状大致如前，偏胖体形，面微赤，

15、眼睑下垂，眼裂变小，头低倾，不能正常直立，两手不能上举。 舌嫩，有齿痕，稍红，苔薄白，中心稍黄腻， 脉沉细无力。 辨证：脾气虚衰，肝郁肾虚,a,51,治法：健脾补气，舒肝滋肾。处方：黄芪45g 苍白术各12g， 陈皮9g 党参15g 柴胡12g 升麻6g 甘草6g 生姜3g 大枣12g 熟地30g 仙灵脾15g 五味子9g,a,52,服上方12剂后，自觉症状明显减轻 服三剂时即减吡啶斯的明剂量 眼睑下垂基本恢复，进食不需休息， 治疗半年，西药全撤，自觉症状完 全消失。改予补中益气汤合益胃汤 制成丸剂调理， 1977年4月14日复查，基本恢复正常， 坚持半日工作，间断服上述丸药， 基本治愈,a,

16、53,治疗： 帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆，筋脉骨肉。各以其时受月，则病已矣。帝曰：善,a,54,赵锡武医案,a,55,医案：范某，男，64岁。 两腿麻木无力，感觉丧失六年。 于1969年因胃及十二指肠溃疡出血而行胃次全切除术。术后长期消化不良，纳少，常感两足如着袜套，用热水泡脚不知热，鞋子掉了还往前走，行步无力，站力不稳，经常摔跤，西医诊断：多发性神经炎,a,56,伴有纳呆，失眠，头晕目眩，耳鸣耳聋等症，尿频，便溏，一日数行，苔厚白腻，脉沉细。 此乃肉痿，久居湿地，脾失健运，肝肾不足，筋骨失养,a,57,治以培补肝肾为主，佐以健脾利湿。 淫羊藿30克，熟地18

17、克，杜仲12克， 巴戟天12克，附片18克，龙骨18克（先煎）， 天麻12克，白蒺藜30克，茯苓18克， 猪苓12克，桂枝15克，白术24克， 山药18克。,a,58,此方加减连服2月后，两腿有力，站立平稳，能扶桌子行步，食欲增进，偶尔能听到钟表声，趾凉减轻，大便成形，尿频好转，仅下肢发凉，腰酸，乏力，口干， 脉弦细，两尺无力，舌质淡，苔薄， 再拟补益肝肾调治之,a,59,病因：外伤 脊髓损伤 刺脊间，中髓为伛。素问刺法论 七节之傍，中有小心。素问刺禁论,a,60,病例 邹 ，女 ， 23岁 。 住院号：296490 。 2000年12月24日初诊。 2000年10月24日在硬膜外麻醉下行剖腹

18、产术。术后双侧下肢瘫痪，肌肉张力减退，腱反射消失，并伴感觉缺损。 CT检查提示：腰1腰2及骶5两段硬膜外积气， 诊断为腰骶神经根损伤,a,61,诊见腰脊不举，胫纵不任地，伴麻木不仁，神疲乏力，纳呆，苔薄腻，脉沉细,a,62,外伤，又兼产后，虚实挟杂 先拟活血祛瘀，补肾益髓。 桃仁9 红花6 归尾10川芎9 川牛膝15 鹿角15 赤芍9熟地9 怀牛膝15 龟版12 陈皮9 炙甘草9 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。 并施针灸及电兴奋等辅助治疗,a,63,二诊：臀部以下逐步有感觉，右下肢稍能动作，纳增，苔薄白，脉沉细。 上方去 陈皮， 加 地龙干10 蜈蚣三条 紫河车12 七剂，煎服法同前，针灸、 理疗继续,a,64,三诊：大腿开始有感觉，右下肢肌力达III级，左下肢稍差。苔脉同前。 上方去 川牛膝， 加 杜仲15 全蝎 9 七剂。针灸理疗继续,a,65,四诊：足部开始有知觉，右下肢已恢复功能，走路尚不稳定。 再以前方调理数月。