万古霉素中国专家共识ppt课件

1、万古霉素2011 中国专家共识,内容,背景,院内感染革兰阳性菌上升，MRSA引人注目 治疗MRSA依然首选万古 万古历经半个世纪，东方链霉菌产生的活性成分 (1956年)，FDA批准使用 (1958年) 全球仅9株金葡菌耐药，被誉抗生素最后一道防线,背景,中国新药与临床杂志发起，专家起草制定本共识 抗感染专家翁心华及临床药理学家黄仲义牵头 27名专家历时一年策划组织，3次专家集体讨论,万古霉素：概述,属于三环糖肽类抗生素，有一定抗生素后效应时间依赖性抗菌药（PAE12h） 疗效与给药间隔内浓度大于MIC时间(TMIC)有关 最佳杀菌浓度为45倍MIC (AUC0-24/MIC400时，可使细菌

2、清除) 现临床应用的是高效液相层析技术纯化产品 万古霉素含量不低于95% ，发酵中其他杂志4%，为乳白色冻干粉针，溶解后为透明溶液,万古霉素专家共识,万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程,万古霉素药物相互作用,不得合用 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物 二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物 慎用：利尿剂、氨基糖苷类等具有肾损害的其他药物 由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用，故当与雷库溴铵等阻断剂合用时应调整阻断剂剂量 万古霉素与华法林合用时会影响凝血酶原时间，增大出血危险，万古霉素使华法林作用增强45,万古霉素药物相互作用,万古霉素作用机制,万古霉素给药剂量与调

3、整,肾功能正常患者：1520mg/kg，静脉滴注每12h一次,不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐,Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl). 女性按计算结果0.85,万古霉素的安全性,万古霉素血药浓度监测-不需常规监测,首次监测血药浓度：宜同时监测血药峰、谷浓度 之后如需连续监测：可仅监测谷浓度 3-4个维持剂量后：在下一次给药前采集血清谷浓度血样 透析患者：血药浓度监测宜在透析结束后6 h进行 治疗浓度范围：谷浓度510 mg/L；峰浓度 2040 mg/L 可能的中毒浓度为谷浓度10 mg/L，峰浓度50 mg/L 现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发

4、生率,血谷浓度过低（400, 细菌清除 MIC2mg/L时，难以达到AUC0-24/MIC400, 建议换药,万古霉素专家共识,万古霉素药敏检测方法的选择,美国临床实验室标准化协会（CLSI ）推荐的万古霉素敏感性测定方法,为保证将治疗的风险性降到最低，2006年，CLSI改变了万古霉素对金黄色葡萄球菌药敏折点，使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合。 2005年4mg/L 敏感 416mg/L 中介 32mg/L 耐药 2006年2mg/L 敏感 48mg/L 中介 16mg/L 耐药,万古霉素对革兰阳性菌耐药变迁及对临床治疗影响,PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌MIC4mg/L,V

5、RSA:万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VISA:万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌HVRSA:万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌(HETERO-VRSA)各国判断金黄色葡萄球菌万古霉素耐药折点不完全相同:美国CLSI2006 年的新标准规定MIC16 G/ML为耐药,48 G/ML 为中介,2 G/ML为敏感英国BSAC 及瑞典SRAG 标准,MIC8 G/ML即为耐药,万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌分为3种,hVRSA 是指亲代菌株对万古霉素敏感,但含有对万古霉素中介甚至完全耐药的亚克隆,出现频率为10-6或以上,可用万古霉素选择平板筛选出来,并且在无抗生素的培养基上连续培养9 d以上耐药性保持稳

6、定 。 hVRSA 是在万古霉素药物平板上反复筛选出来的亚克隆,存在体外诱导的因素, 大部分hVRSA 是通过回顾性研究发现的,其临床意义仍不明确。 美国CDC规定hVRSA 目前仅用于实验室研究,结果不作为临床报告,万古霉素专家共识,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,经验性抗MRSA治疗指征一、社区获得性肺炎 (CAP,GRAFFUNDER EM，VENEZIA RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resi

7、stant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials J. J Antimicrob Chemother, 2002, 49(6):999-1005,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573,经验性抗MRSA治疗指征二、医院获得性肺炎 (HAP,具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-57

8、3,PEA F，VIALE P. The Antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients? J. Clin Infect Dis, 2006, 42(12): 1764-1771,三、PRSP,PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌,经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰

9、胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573,MRSA感染治疗用药,万古霉素治疗肺炎特别是HAP(含VAP)要求谷浓度达到15mg/l20mg/l 肾功能正常者给药剂量15-20mg/kg q8-12h,敏感药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,血流感染的经验治疗：成人,血流感染的经验治疗：成人病原治疗,非复杂性血流感染 应给

10、予至少2周万古霉素或达托霉素6 mg/kg qd静脉滴注 复杂性血流感染 依据感染的严重程度，建议疗程4-6周 可应用达托霉素 8-10 mg/kg qd MRSA血流感染不推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平 应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和/或清创 推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血流感染是否清除 推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Amer

11、ica for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3):e18-e55,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,神经外科围手术期预防性治疗MRSA,中枢神经系统MRSA感染的治疗,MRSA导致CN

12、S感染常是神经外科操作的并发症 常与邻近的感染灶相关 菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的并发症 中枢神经系统MRSA感染可选择抗生素非常有限 MRSA多重耐药 许多抗生素不能透过血脑屏障以达到治疗浓度 目前针对中枢神经系统MRSA感染无RCT研究 万古霉素一直是首选药物 经验治疗 ：选用第3代、第4代头孢菌素或美罗培南联合万古霉素,中枢神经系统MRSA感染的治疗,中枢神经系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,中性粒细胞缺乏

13、伴发热,定义 发热：单次口温测定38.3或体温38.0持续超过1小时 中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L或预期以后48小时减至0.5109/L 经验性治疗原则 对于预期中性粒细胞缺乏的时间较长(7天)或严重中性粒细胞缺乏(ANC100细胞/mm3)和/或存在明显的内科合并病，如低血压、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进行经验性抗感染治疗 经验性抗感染治疗首选抗革兰氏阴性杆菌广谱抗生素,ANC=中性粒细胞减少,MRSA经验性治疗指征,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline

14、for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431,发热和中性粒细胞缺乏期间调整抗菌药物的选择,革兰阳性菌感染部位和/或分离出MRSA应加用抗MRS药物 中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌

15、在内的抗菌药物，此时可以选用抗MRS药物,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431,MRSA感染治疗,MRSA诊治,儿科,其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤

16、及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,骨关节感染一、化脓性骨髓炎,抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果 尽早开始抗生素经验治疗，根据患者个体情况可选择胃肠外、口服或先胃肠外继以口服 应同时进行外科清创去除死骨或异物，但通常不需外科处理 治疗MRSA骨髓炎的疗程至少8周,可在上述抗生素的基础上加用利福平口服,骨关节感染二、化脓性关节炎,治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流 应尽早予以经验治疗 需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养 依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物 革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和

17、链球菌属 化脓性关节炎的抗感染治疗，参考骨髓炎 建议疗程3-4周,LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55,骨关节感染三、人工装置相关骨关节感染

18、,部分病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3): e18-55,MRSA感染治疗,MRSA诊治,其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染

19、,血流感染,肺炎,MRSA感染性心内膜炎药物选择,首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养,LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55,Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos MG. The Sanford guide to antim