社区医疗之模式

1、小区医疗之模式,健康层面观念,健康,生物因素,环境,生活方式,健康照顾系统,遗传因素,器官系统复杂的运作,成熟及老化,物理环境,社会环境,心理环境,饮食、成瘾性嗜好,运动、休闲,安全防护,预防性照顾,治愈性照顾,复健性照顾,三段五级预防,初段：防范发病于未然 促进健康 特殊防护 二段：早期诊断、早期治疗 健康筛检 三段：限制残障与早亡 医疗 复健,何谓小区(community,小区是由一群共同生活的人所组成之社会单位，拥有共同之环境、资源、价值观及行为规范，而非单单以地域来划分的,小区医学之沿革,小区医学之步骤,小区评估(诊断) 小区卫生计划拟定 社区卫生计划执行 社区卫生计划之评估,小区医学

2、工作之步骤,战略阶层： 问题分析：界定问题，分析重要性与严重性 决策分析：目标，可行性，负面影响 战术阶层：对策分析：订立计划，分工，资源分配，管制 战斗阶层：执行与评估：效率、准确、效果,临床诊断与小区诊断之比较,小区动员,小区台面上及潜在领袖 社区文化与运作模式 组织团队，含志工及与现有组织结盟 鲜明的口号与诱因,小区资源之运用,机构性资源：考虑其可近性 经济资源：考虑经济力及分布 人力资源：考虑团队之形成 *运用重点在于建立网络，协调合作，开发与提升,小区医学工作之评估,结构人力评估：人力，设备，组织，管理 过程评估：效率，进度，准确度，互动，纪录 结果评估：效果，效益，满意度,小区医疗

3、之模式,全民参与式小区医疗： 大陆：爱国卫生运动，台湾: 小区健康营造：全民抗SARS 医院为基础的小区医疗（城堡式） 美国：Mayo Clinic，台湾：坜新医院，埔基医院 社区为导向的基层医疗（碉堡式） 以色列：屯垦区小区卫生中心 台湾：群体医疗执业中心, 小区医疗-公卫群,小区医疗之作业模式,轰炸法：嘉年华会，媒体放送 随机法：守株待兔，由医疗而保健 世代法：全民建档，长期追踪与诊治 延伸法：点线至面，个人、家庭、小区兼顾,以医院为基础之小区医疗,方式： 设立门诊站 承包诊所医疗院所 支援诊所医疗院所 巡回医疗（机动式） 主导小区健康营造（志工式） 出院准备居家照护 问题： 医院专科医师

4、服务负荷大 医院病床无法支应小区大、小需求 长期的承诺与责任 总额预算,以醫院為基礎之社區醫學模式(一,社區資源,社區志工團體,戶政系統,社區志工團體,疾 病 管 理 、 個 案 管 理,衛 生 統 計,家庭醫師聯盟,疫情通報管理,社區醫師聯盟,卫生统计提醒系统信息管理,出院准备,疾病管理个案管理小区活动(营造)小区调查居家护理,疫情/预防注射,以医院为基础之小区医学模式(二,管理中心志工部,信息部,护理部,感控委员会/ 小儿部,家医暨社区医学部,户政联机,家医科信息系统架构图,个人档案： 基本资料 门诊资料 预防保健提醒系统,小区档案： 居家照顾 护理之家/赡养院 出院准备/追踪 急诊 健检

5、：邀请/追踪/卫教,本院信息系统,专家系统： 线上EBM, Harrison检索, 疫情报导, Hint Clinical Guidelines (针扎、癌症筛检、梅毒治疗、过敏疾病检查) 线上e-mail；BBS专家对谈 远距视讯教学/会议,家庭档案：家庭评估家人健康,以医院为基础之小区医疗照顾,糖尿病照护为例,背 景,高盛行率：45岁以上人口盛行率为11% 高花费：占健保医疗费用11.5 % 低遵嘱：只有25-50 %患者遵从医嘱，只有20 %患者血糖控制良好 高管理回收效益：只要将控制最差的病人数减少1/3，就可节省总支出之20 ,照顾层面,医疗照顾：医师、护士、卫教师 自我照顾：病患、

6、家人、管理师、志工 共同照护：照护网、小区卫生所、诊所及病友会,行 销,内部：来院病人、体检客户 外部：小区筛检、小区活动、网站/电子信箱、转介等,搜 寻,内部：从诊断档、检验档、处方档中搜寻 外部：从健保资料(IC卡)、照顾网建档中搜寻,方 法,个人卫教/行为改变 家人参与、小区共济 医疗 建檔 追踪与管理,管 理,内容：预约失约情形、血糖控制、住(急)院情形 方法：电话追踪、访视、检查报表、就医纪录、信息管理,COPC之历史,1950年代由Kark SL所创，并在以色列实行。 1970年代基层医疗与家庭医学在美国蓬勃发展。 1982在美国医学研究所(IOM)举行COPC研讨会，深受各界重视

7、。 1984年统计，美国共有147个基层医疗单位有COPC计划,COPC之内涵,一个基层医疗单位：如诊所、卫生所等。 以主观或客观的方法发掘小区健康问题。 结合及协调小区之意见来拟定解决方案。 动用小区之医疗及社会资源。 追踪及评估健康计划之成效,COPC之步骤,定向：了解小区一般状况。 执业：由门诊医疗发掘及解决部份问题。 延伸：经由小区访视及调查，了解全盘状况。 计划：计划、执行、及评估解决方案,COPC范例,定义小区及民众：彰化县大城乡及乡民 一个主要的基层医疗单位：大城乡卫生所/群体医疗执业中心 以流行病学评估小区健康医学状态及问题： 生命统计资料：主要死因为CVA, Malignan

8、cy(Men: Hepatoma, Women: Cervical Cancer), and Accidents 小区调查：40岁以上成人高血压盛行率为22%，规则服药者为仅占1/5，另20岁以上人口B肝盛行率20%， C肝盛行率8%，而30岁以上妇女之年度抹片率仅6,分析问题，提出解决优先序位及方案： A. 问题：脑血管意外高血压控制 肝癌肝炎防治计划 子宫颈癌子宫颈抹片检查 B. 方案：经由群体医疗中心、地段供为护士 及动员小区组织扩大高血压之疾病 和个案管理方案，全面推广30岁以 上妇女抹片及肝炎患者之建档和肝 癌筛检(含腹部超音波购置)，以及 转检转诊工作,信息化作业与管理：与阳明信息

9、共同开发PC版管理软件，如提醒系统、失联或异常自动打印及统计报表等。用于疾病管理和个案管理及评估。 考核评估：每三个月考核与评估进度及绩效，并对地段护士、志工、邻里长设有Rewarding办法,COPC之困难,小区意识要高 常需行政介入 需健康保险体系支持 要有管考、追踪的能力 需全面计算机化管理,策略,1)小区共同照护网络的建构 (2)小区医疗信息平台的建立 (3)医师培育与人力规划的配合 (4)医院分级与重订评鉴标准 (5)健保给附配套措施,以大型医院为重点的医疗体系,以小区为基础的医疗体系,建立以小区为基础之医疗体系,医疗功能,医疗体系架构,卫生行政管理,急重症医疗 医学研究与教学 特殊

10、与罕见疾病,医学中心,教学经费、评鉴,医师训练、研究,中央 卫生署 健保局 疾管局,地方 县市卫生局 健保分局 疾管分局,区域医疗 区域医疗(含一般和特殊医疗体系) 推广小区医疗体系 执业医师之继续教育 落实双向转诊照会,全国,区域,区域医院 (小区医院甲类,双向转诊,双向转诊,小区医院(客区医院乙类) 与卫生所,家庭医师,教学经费、评鉴,个案管理(家户,信息平台,小区医疗群暨小区公卫群,小区共同照护 社区预防保健 急慢性疾病医疗 长期照顾 社区健康营造,小区共同照护体系之建构,建立小区医疗信息系统,推动家庭医师制度,小区共同照护组织,小区医院,卫生局、所,基层(家庭)医师团队 社区医学群/小区公卫群,全人照护,医疗服务 教学 研究,疾病防治/健康提升 社区健康营造 社区健康信息建文件 防疫、特殊医疗业务 各类照护网运作/管理,本土化家庭医师制度,以组成小区医疗公卫群提供基层医疗全方位服务为必要条件。 提升基层医师能力 - 透过继续教育认证成为