类风湿关节炎精选课堂

1、1,类风湿关节炎,中南大学湘雅医院风湿科,左晓霞,2,概述,一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症,性自身免疫性疾病,特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎,主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当,软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸,形及功能丧失,3,概述,发病高峰,35-60,岁,男女发病率之比,1:3,4,病因,遗传因素,HLA-DR,感染因素,内分泌因素,其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精,神刺激等,5,临床表现,关节表现,关节外表现,6,关节表现,晨僵,持续,1,小时的晨僵有诊断意义,持续时间与关节炎症的程度成正相关,被视为活动性指标之一,7,关节表

2、现,疼痛与肿胀,关节畸形,骨质疏松,8,Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle,早,期,RA,改,变,9,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,10,不断进展加重,11,Baker,s cyst,腘窝囊肿,12,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,大,hallux valgus or,bunion deformity,of the great toe,13,关节外表现,类风湿结节,20,30,关节隆突、受压部位,提示疾病活动,类风湿血管炎,中小动脉受累多见,血管外膜病变为主,14,类风湿结节,15,关节外表现,循环系

3、统,心包炎,心内膜炎,心肌炎,呼吸系统,肺间质病变,结节样改变,胸膜炎,胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻,16,关节外表现,血液系统,贫血,Felty,综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少,肾脏,神经系统,淋巴结病,高黏综合征表现,眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症,17,18,实验室检查,血常规,贫血,血小板增高（活动期,血沉,C,反应蛋白,19,自身抗体,类风湿因子,RF,IgM,IgG,IgA,三型,RA,患者约,70,80,出现,RF,阳性,高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的,关节外表现,注意,类风湿因子也出现在,SLE,PSS,亚急性细菌性,心内膜炎、高球蛋白

4、血症,5,的正常人亦可出现低滴,度的类风湿因子阳性,20,自身抗体,抗环瓜氨酸肽抗体,CCP,抗核周因子抗体,抗角蛋白抗体,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,21,关节,X,线检查,对本病的诊断及病程分期有重要意义,期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀,关节附近的骨质疏松,期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄,期：关节面出现虫凿样破坏性改变,IV,期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直,22,其他影像学检查,CT,磁共振,MRI,检查：一般不常规选用,但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选,用,CT,检查,CT,和,MRI,在显示,RA,手腕早期骨质侵蚀的敏感,性均高于普通,X,线片，且

5、,MRI,还可显示,CT,和普,通,X,线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水,肿和滑膜炎改变,23,标,准,1,晨僵,2,关节炎,3,个关节区,3,手关节炎,4,对称性关节炎,5,类风湿结节,6,血清,RF,阳性,7,影像学改变,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,1987,年,ACR,关于,RA,的分类标准,诊断,24,受累关节数,0-5,1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,0-3,RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗

6、,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,0-1,6,周,0,6,周,1,急性期反应物,0-1,CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,2009,年,RA,诊断标准,25,RA,新标准注意事项,受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕,1st CMC,关节和第一跖趾关节,1st MTP,中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节,小关节指：掌指关节,MCPs,近端指间关节,PIPs,第一指间关节,1st IP,跖趾关节,2-5,MTP 2-5,腕关节,26,鉴别诊断,骨关节炎,多,50,岁以上发病,累及髋、膝负重关

7、节，远端指间关节骨性结节,关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常,RF,阴性,X,线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄,27,骨,关,节,炎,与,类,风,湿,28,鉴别诊断,痛风,多见于中年男性,常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一,跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及,手关节,患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高,慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石,29,鉴别诊断,强直性脊柱炎,多见于男性青壮年,以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱,受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间,隙消失及骨性融合,血清类风湿因子阴性,HLA-B27,90,以上阳性,30,鉴别诊断,

8、银屑病关节炎,以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程,中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸,形，但对称性指间关节炎少见,RF,阴性,31,1,银屑病或银屑病指甲病变,2,血清阴性关节炎,3,类型,A,少关节型,B,多关节型,C,远端指间关节型,D,残毁型,E,脊柱型,银屑病关节炎,PsA,32,其他疾病所致关节炎,系统性红斑狼疮,干燥综合症,感染性关节炎,反应性关节炎,风湿热,鉴别诊断,33,RA,活动性判断,疲劳程度,晨僵持续时间,关节疼痛和肿胀的数目和程度,炎性指标,ESR,CRP,DAS28,其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍,如,HAQ,评分,关节外表现、血清中自身抗体和

9、,HLA,DR1/DR4,是否阳性，以及早期出现,X,线提示的骨破坏,等,34,年青女性，男性,50,岁,受累关节,20,个,关节外表现,跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀,关节功能丧失早,1,年内,骨浸蚀早,高滴度,RF1/128,评估预后不良的指标,35,评估预后不良的指标,全身症状,ESR，CRP,正规治疗,5,年，疗效差,早期用激素，症状改善不佳,DR4,DRB1*0401/0404,抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而,RF,丙种球蛋白,24,36,RA,缓解标准,晨僵时间低于,15,分钟,无疲劳感,无关节痛,活动时无关节痛或关节无压痛,无关节或腱鞘肿胀,血沉（魏氏法）女性小于,30mm/h,男性小

10、于,20mm/h,符合五条以上并至少连续,2,个月者考虑为临床缓解,37,治疗,一般治疗,休息、关节制动及关节功能锻炼,药物治疗,非甾体抗炎药,non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs,改善病情抗风湿药,disease modifying antirheumatic,drugs,DMARDs,糖皮质激素,植物药,38,非甾体抗炎药,作用机理,抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合,成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节,疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展,副作用,胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚,至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹,39,非

11、甾体抗炎药,双氯芬酸,美洛昔康,塞来昔布,40,注重,NSAIDs,的种类、剂量和剂型的个体化,尽可能用最低有效量、短疗程,避免同时服用两种或两种以上,NSAIDs,肾功能不全者应慎用,NSAIDs,注意血常规和肝肾功能的定期监测,非甾体抗炎药,41,有消化性溃疡病史者，宜用选择性,COX-2,抑制剂,或其他,NSAIDs,加质子泵抑制剂,老年人可选用半衰期短或较小剂量的,NSAIDs,心血管高危人群慎选,NSAIDs,必要时可选用对,乙酰氨基酚或萘普生,非甾体抗炎药,42,起效慢，控制病情发展，并影响血沉,C,反应,蛋白及类风湿因子等血清指标的特点,RA,一经诊断即开始联合,DMARDs,治

12、疗,育龄妇女使用,DMARDs,时必须采取有效的避孕,措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案,改变病情抗风湿药,43,甲氨蝶呤,柳氮磺氨吡啶,来氟米特,羟氯喹,硫唑嘌呤,环孢素,A,青霉胺,反应停,改变病情抗风湿药,44,改变病情抗风湿药,甲氨蝶呤,MTX,每周,5-20mg,以口服、肌肉或静脉注射,4-6,周,后起效，疗程至少半年,MTX,作用快，疗效及耐,受性均较好，目前应用较多,副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制,停药后多能恢复,45,改变病情抗风湿药,柳氮磺吡啶,Sulfasalazine,每日,2g,分两次服用，从小剂量开始,磺胺过敏者禁用,来氟米特,抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞

13、的生长受抑,20mg,每日,1,次,46,改变病情抗风湿药,抗疟药,羟氯喹每次,0.2g,每日,2,次,与其它,DMARDs,合用非常安全，对轻度、中度或,血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效,副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每,3-6,个月进行一次眼科检查,47,改变病情抗风湿药,青霉胺,起始剂量,125-250mg/d,无不良反应则每,2-4,周加倍,剂量，每日量达,500-750mg,2-6,个月起效后减量维,持,不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮,蛋白尿，白细胞及血小板减少等,48,生物制剂和免疫性治疗,生物制剂,TNF,拮抗剂,IL-1,拮抗剂,IL-6,拮抗剂,CD20

14、,单克隆抗体、细胞毒,T,细胞活化抗原,4,CTLA-4,抗体等,抗炎，防止骨质破坏，疗效确切,感染，昂贵,49,生物制剂和免疫性治疗,免疫性治疗,口服诱导免疫耐受：米诺环素,血浆置换、免疫吸附,自体干细胞,同种异体间充质干细胞移植,T,细胞疫苗,50,糖皮质激素,适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关,节炎发作患者（慢作用药尚未起效,口服强的松每日量,30-40mg,症状控制后递减，以,每天,10mg,维持，以后逐渐停用,对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节,腔穿刺抽液及关节腔内注药,注意补充钙剂和维生素,D,以防止骨质疏松,51,植物药制剂,雷公藤,30,60mg/d,分,3

15、,次饭后服,不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经,青藤碱,60mg,每日,2,次,不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少,白芍总苷,600mg,次，每日,2,3,次,毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等,52,外科治疗,滑膜切除术,人工关节置换术：髋、膝关节,关节融合术,53,不典型类风湿关节炎,病例分享,54,病例一,患者，女,75,岁,因双膝关节疼痛,1,年余，双手小关节肿痛,2,月入院,55,现病史,自诉,1,年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以,下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关,检查，双膝,X,线提示“双膝关节退行性

16、变”，诊断为,骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体,抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善,病例一,56,现病史,2011,年,6,月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出,现左膝关节活动障碍,10,月关节镜检查，予左侧半,月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜,炎,2012,年,1,月初出现双手第,3,4,近端指间关节肿,痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约,1,小时。起,病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无,皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可,体重无减轻,病例一,57,既往史：有,2,型糖尿病,10,余年，口服格列齐,特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每,天四次血糖监测,

17、病例一,58,体格检查：慢性病容,双手,PIP,3-4,S,T,右腕关节,S,T,左腕关节,S,T,双手握力下降,左膝关节,S,T,，弯曲受限,双下肢轻度凹陷性水肿,病例一,59,入院拟诊诊断,1,骨关节炎,2,类风湿关节炎,3.2,型糖尿病,60,实验室检查,血常规,三系正常,尿常规：尿比重,1.010,肝功能：白蛋白,40.5g/L,球蛋白,36.2,g/L,血糖,6.82mmol/L,狼疮全套：抗核抗体,1,160,核仁,着丝点型,抗,CCP,抗体,86.31Ru/ml,61,RF,26.4IU/ml,正常,CRP,正常,血沉,50mm/h,大便常规、电解质、心肌酶、血脂,ENA,免疫,

18、全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常,实验室检查,62,胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室,稍大，主动脉壁钙化,心电图,ptf,V1,负值增大,双膝,X,线：双膝关节退行性变,双手,X,线：未见明显异常,实验室检查,63,问,题,老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病,经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手,指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高,是否需考虑,类风湿关节炎”的诊断,64,1987,年,RA,诊断标准,1,晨僵,1,小时，持续至少,6,周,2,多关节炎,14,个区域中至少,3,个区域的关,节受累，持续至少,6,周,3,手关节炎，持续至少,6,周,4,对称性关节炎，持续

19、至少,6,周,5,类风湿结节,6,类风湿因子阳性,7.X,线提示关节骨质破坏等改变,Arnett et al., Arthritis ,Rheumatism 1988;31:315-24,七项中符合四项,可诊断,RA,65,根据,1987,年的诊断标准，患者符合前四项基,本，但其类风湿因子阴性，双手,X,线无异常，是,否支持“类风湿关节炎”诊断,问,题,66,2009,年,RA,新的诊断标准,受累关节数,0-5,1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,0-3,RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,0-1,6,周,0,6,周,1,急性期反应物,0-1,CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,总评分,6,分及以上,可诊断,RA,67,分析,受累关节数为,6,个,3,分,抗,CCP,抗体高滴度升高，大于正常三倍,2,分,病程大于,6,周,1,分,血沉升高,1,分,积分大于,6,分，诊断,RA,成立,根据新老标准，诊断,RA,成立,68,RA,关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现,RF,并不是诊断,RA,必需的,按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性,指标降至正常,分析,69