Braden压力性损伤风险评估量表

Braden压力性损伤风险评估量表量表维度·评估流程·临床应用规范2026年课程导览01量表溯源与核心价值来源、结构与信效度02六大维度评分精讲逐项拆解评分细则03评估流程与时机规范首次评估与复评频率04风险分层与干预规范分级护理措施落地05临床案例与常见误区判读实训与纠偏01量表溯源与核心价值先懂工具，再谈评分Braden量表的来源与开发对实习护生而言，理解量表从何而来、为谁而设，才能在评分中把握每个维度的临床意图，而非机械打分。先懂工具，再谈评分理解量表的来源与适用人群，才能在评分中把握每个维度的临床意图理解量表的来源与设计意图，是准确评分的起点——先懂工具，再谈评分—临床评分前必修开发背景1987年美国护理学者

BarbaraBraden

与

NancyBergstrom

基于压疮病因学模型共同研制核心逻辑6个维度6-23分围绕「局部外力作用+组织耐受力降低」两大要素设计，共6个评估维度，总分6-23分，评分越低风险越高权威推荐NPIAP推荐获中国《压疮预防与治疗指南（2019版）》及美国NPIAP推荐，为成人压疮风险评估首选工具，全球应用最广、信效度验证最充分量表结构与信效度支撑「信效度数据是量表可信的前提，也是护生理解「为什么用它」的关键依据。」信效度数据是量表可信的前提，也是护生理解「为什么用它」的关键依据。结构6个维度除摩擦力和剪切力为1-3分，其余5个维度均1-4分总分6–23分

提示得分越低风险越高信效度Cronbach'sα0.799信度良好预测敏感性83%–100%特异性

64%–77%既能识别高危人群，也保持可接受的误判控制。风险分层15–18分低危13–14分中危10–12分高危≤9分极高危量化风险与临床价值“评的是分数，管的是患者”—量化风险的核心主张评分不能替代临床综合判断核心价值：量化风险、规范护理流程皮肤破损前早期识别高风险个体，为预防赢得先机指导个性化预防措施（皮肤护理、营养改善）优化护理资源配置，高风险患者优先关注使用边界：评分不能替代综合判断糖尿病患者评分较高，仍可能因微循环障碍需加强防护水肿、体温升高等因素会改变实际风险02六大维度评分精讲六个维度，一个总分六维度评估框架总览评分结构前5维度各1–4分摩擦剪切1–3分总分6–23分，分值越低风险越高感知能力感知受损无法主动调整体位活动受限活动与移动受限，局部压力难以缓解潮湿与营养潮湿软化皮肤角质层营养不良延缓组织修复摩擦力与剪切力摩擦剪切直接造成机械损伤理解维度间的因果关联，比单纯记住分值更能帮助临床判读。感知能力评分细则1分完全受限→对疼痛刺激无应答2分非常受限→仅对疼痛有呻吟或躁动反应，无法语言表达不适，或半数以上区域感觉减退3分轻度受限→对讲话有反应但不能始终表达不适，或1-2个肢体感觉减退4分未受损→能正常感知并主动表达受压不适，可自主调整体位评估要点：棉签触诊观察肢体反应；偏瘫患者须双侧对比测试。感知能力决定能否感知不适并主动调位，感觉丧失者压疮风险升高4-6倍深度昏迷全身麻醉重度镇静脊髓损伤横贯性感觉障碍潮湿程度评分细则潮湿环境软化角质层、增加摩擦力，持续浸湿可使压疮风险升高3倍。—潮湿程度评分细则评估潮湿须结合会阴部皮肤实际状况，勿仅凭尿袋判断。4级1分·持续潮湿皮肤持续浸湿，每次翻动均可见，多见于大小便失禁、引流液外渗或持续出汗2分·经常潮湿皮肤经常但不总处于潮湿状态，床单每天至少更换1次3分·偶尔潮湿每天约需额外更换1次床单，如轻度尿失禁、少量伤口渗出4分·罕见潮湿皮肤基本保持干燥，仅按常规频次更换床单元评估要点重点检查会阴部皮肤状况，避免仅凭尿袋判断潮湿程度。活动能力评分细则“活动能力看的是活动空间范围，不是体位改变能力——与「移动能力」维度须严格区分。”01卧床不起→1分·全天活动限于床上，卧床时间占

90%以上02局限于椅→2分·大部分时间坐轮椅或椅子，无法站立行走，转移需他人协助03偶尔行走→3分·白天可步行1-2次，需协助或器械支持，其余时间卧床或坐椅04经常行走→4分·每天至少2次室外行走，白天醒时至少每2小时行走1次移动能力评分细则评估时记录自主翻身耗时，耗时过长提示移动能力受限。移动能力看能不能自己翻身变体位，活动能力看活动范围有多大，两者最易混淆。1完全受限1分无帮助时不能完成轻微躯体或四肢位置变动如四肢瘫痪，需完全协助翻身2严重受限2分偶尔能轻微移动，但不能独立完成经常性或显著体位变动如单侧肢体活动障碍3轻度受限3分能经常独立改变体位，但幅度不大如翻身需手臂支撑4不受限4分可自主频繁改变体位如左右翻身、坐起、站立营养状况评分细则营养不良会导致皮肤修复能力下降、组织耐受力减弱，评估时可综合血清白蛋白及进食能力判断。吃得进多少，决定皮肤修得动多少11分非常差进食极困难从来不能吃完一餐，很少能摄入所给食物量的1/3每天蛋白摄入量

2份或以下或禁食、清流摄入、静脉输入

大于5天22分差进食不足很少吃完一餐，通常只摄入食物量的1/2每天蛋白摄入量

3份33分中等进食尚可可摄入供给量一半以上每天蛋白摄入量

4份偶尔拒绝肉类但通常会吃44分良好进食充分每餐能摄入绝大部分食物每天

4份或更多

肉和乳制品两餐间偶尔进食，不需其他补充食物摩擦力与剪切力评分细则分值判断临床特征1分存在问题存在问题移动需中到大量帮助，不能完全抬空躯体；经常滑落；痉挛、挛缩或躁动常致摩擦2分潜在问题潜在问题移动乏力或需一些帮助；皮肤会碰触床单、约束带；偶尔滑落3分无明显问题无明显问题能独立移动，有足够肌力完全抬空躯体；在床和椅上保持良好位置摩擦力与剪切力是Braden量表中唯一评分范围为1-3分的维度，评估体位移动产生的机械力。皮肤与接触面相互滑动形成摩擦力，深层组织与表层皮肤反向位移造成剪切力，二者与长时间压力结合时危害最大，可直接损伤皮下组织。六维度评分汇总要点六维度评分汇总维度1分末级描述感知能力完全受限未受损潮湿程度持续潮湿罕见潮湿活动能力卧床不起经常行走移动能力完全受限不受限营养状况非常差良好摩擦力与剪切力存在问题无明显问题六维度逐项评分后相加，总分

6–23分。量表反映评估当时的风险状态，单一维度极端分值可能显著推高整体风险。练习时应先分项判断、再合计总分，避免先入为主猜测风险等级。03评估流程与时机规范评得准，更要评得及时首次评估时机与要求评估时机决定预防措施能否及时到位，核心原则是入院即评、变化即评。入院即评，变化即评——评估时机决定预防措施能否及时到位时间要求入院2小时内完成首次Braden评分，作为风险管理起点适用人群成人及儿童高风险患者：长期卧床、手术术后、神经系统疾病患者；重点专科：ICU、骨科、神经内科住院患者动态复评病情变化或体位改变时立即重评：手术后、意识状态改变、皮肤状态异常责任归属护士为评估第一责任人，结果记入护理记录并生成预防计划复评频率的分层规范重症更密ICU、术后镇静患者每

4小时评估1次，重点看皮肤颜色、温度及受压部位主观感受。动态加频发热、水肿、病情加重或更换体位时，随时增加评估，不等常规复评。分层安排既保高风险患者密切跟踪，也避免低风险人群资源过度消耗——评估频率本身就是风险分级管理。分层复评，而非统一打卡低危至少1次/周中危1次/天高危及极高危1次/班动态评估与三维框架“2025版指南打破『单一量表』局限，推荐三维评估框架”实时评估是核心：患者因肺部感染出现气促、活动量骤减时，应立即增加评估频率，而非等待每周例行检查。基础风险量表评估Braden/Norton量表评估感觉、活动、移动能力。动态风险状态变化关注24小时内状态变化——术后镇静深度、利尿剂后尿量变化、感染致意识障碍。个体易感因素个性化糖尿病神经病变致感觉减退、恶病质皮肤弹性下降、失禁皮肤浸渍风险。评估不是“完成表格”，而是“追踪患者状态变化”评估操作规范与质量控制评估操作规范培训先行评估者须经专业培训，确保不同护理人员对同一患者评分一致，减少主观差异。床旁同步评估结合床旁皮肤检查进行，重点关注骶尾部、足跟、大转子、肘部等骨隆突部位。深色皮肤判读不能仅靠肉眼观察红斑，需触摸感知皮温、水肿与质地变化。交叉验证必要时联合

Norton量表或

Waterlow量表交叉验证。记录与交接结果及时记录并交接，纳入护理文书与电子病历系统。闭环管理部分机构建立跨学科评估团队，定期分析评分数据、追踪压力性损伤发生情况，形成「评估—干预—反馈」闭环。评估结果的可靠性，取决于操作是否规范。04风险分层与干预规范分数不同，护理不同四级风险分层标准Braden总分6-23分，按分值划分为四个风险等级风险等级分值范围护理要求低危15-18分常规预防为主中危13-14分加强干预高危10-12分强化护理极高危立即干预≤9分立即启动多学科干预例：评分为14分的中危患者，若同时存在严重水肿，应按高风险对待分级不是终点，而是护理措施强度调整的起点升升级规则危险因素存在高龄、蛋白质摄入不足、舒张压低于60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿、剧烈疼痛或强迫卧位等主要危险因素时，按高一级危险水平对待极高危与高危患者干预分值差异背后，是翻身频次、减压设备与监测密度的系统性分层极高危≤9分每2小时翻身并记录体位使用气垫床等高级压力再分布床垫加强营养支持，每日评估皮肤状况高危10-12分24小时内上报护理部，营养科会诊及皮肤科评估每2-3小时翻身，使用泡沫床垫或硅胶垫等预防性敷料每周复评营养状态，避免皮肤潮湿中危每3-4小时翻身，关注足跟、骶尾部等易受压部位用润肤剂保持皮肤湿润并鼓励早期活动低危以常规护理为主每日检查皮肤、指导自主翻身分值差异背后，是翻身频次、减压设备与监测密度的系统性分层体位管理与翻身策略按风险等级个体化设定翻身频次与角度，辅以疼痛与坐姿管理。“让压力在时间与空间上被持续分散”—核心原则：按风险分级、实时调整，持续分散压力，守护皮肤完整。翻身频次4项低危每2-4小时中危每2小时高危每1-2小时极度消瘦、水肿必要时缩短至每小时一次翻身角度2项30°侧卧位避免90°侧卧压迫大转子软枕、楔形垫支撑保持功能位，避免皮肤接触硬质物品疼痛管理1项翻身前30分钟给予镇痛术后患者让其「愿意翻」而非「被迫翻」坐姿管理1项减压坐垫保证臀部受力均匀避免使用气圈，致局部血液循环障碍皮肤护理与减压用具清洁转向修复屏障温水轻柔擦拭，避免碱性肥皂选用接近皮肤酸碱度的无皂清洁剂清洁后及时涂抹保湿霜干燥皮肤用含神经酰胺或透明质酸的修复型保湿剂失禁与早期损伤处理失禁患者用含氧化锌的隔离剂保护皮肤指压不褪色红斑应立即增加翻身频率、避免继续受压，必要时透明敷贴保护小水疱无需刺破、无菌纱布覆盖大水疱在无菌操作下抽液后包扎减压用具适配骨隆突处垫凝胶垫或泡沫垫高危及以上患者可用交替充气模式气垫床设备适配比设备价格更关键营养支持与多学科协作营养、水分、团队协作与家属教育共同构成压力性损伤预防的支撑体系。预防不是护士一个人的事“预防需要营养、水分、团队与家属的共同参与。”营养是修复基础3项充足蛋白质与热量，补充维生素与锌吞咽障碍者管饲低蛋白血症同步纠正白蛋白水分防干燥1项心肾功能允许下维持充足饮水避免皮肤脱水开裂团队协作1项护士主导，联合医生、营养师、康复治疗师及家属定期评估方案有效性家属教育2项培训翻身技巧、皮肤检查与营养管理识别