胰腺疾病的影像学诊断summarized by Dr Li

1、Summarized by Dr. Li,胰腺疾病的影像诊断,胰腺疾病的分类,胰腺少见,疾病,胰腺常见疾病,胰腺炎,急性胰腺炎,急性水肿,性胰腺炎,急性坏死,性胰腺炎,慢性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎,胰腺肿瘤,良性病变,胰腺浆液性囊腺瘤,交界性病变,黏液性囊腺瘤,导管内乳头状黏液性肿瘤,胰岛细胞瘤,实性假乳头状瘤,恶性病变,胰腺癌,胰腺囊腺癌,胰腺炎,一、急性胰腺炎,临床与病理,临床表现,上腹部持续性剧痛，常放射到胸背部,胃肠道症状：发热、恶心、呕吐、腹胀等,腹膜炎症状：上腹压痛、反跳痛和肌紧张,实验室检查,血白细胞计数升高,血、尿淀粉酶升高,急性胰腺炎,病理分类,急性间质性胰腺炎：也称水肿性胰

2、腺炎,病情轻，仅表现为胰腺水肿和细胞浸润,散在局灶性坏死，周围脂肪组织皂化,坏死性胰腺炎：较重，胰腺实质和周围,邻近组织发生广泛的坏死、出血、液化,肾前筋膜增厚,急性胰腺炎,常见的病理改变,积液：胰管破裂，胰液外溢,假性囊肿：外溢胰液被炎性纤维包裹，一般,于急性胰腺炎发作,4,6,周形成,脓肿：胰液外渗，继发感染或假性囊肿继发,感染,感染性胰腺坏死：感染坏死的胰腺组织液化,出血性胰腺炎：坏死灶内常可见斑片状出血,假性动脉瘤：胰酶侵蚀周围血管，管壁变薄,局限性扩张，常见于脾动脉或胃十二指肠动脉,急性胰腺炎,影像学表现,X,线,可出现肠管积气，无特异性，诊断价值有限,CT,急性水肿性胰腺炎,胰腺体

3、积弥漫性增大,密度可正常或略减低,渗出明显者胰腺轮廓模糊，可见胰周积液,增强,CT,扫描，均匀强化，周围可见低密度带,渗出带,少数轻型患者可无阳性发现,急性胰腺炎,A,B,C,轴位,D,冠状位）示急性水肿,性胰腺炎，胰腺体积弥,漫性肿大，周围可见明,显渗出（箭头,D,A,B,C,急性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎,胰腺体积明显弥漫性增大,密度多不均匀，改变与病理变化有关（水肿,CT,值降低，坏死区,CT,值更低，而出血区,CT,值明显,增高,增强扫描坏死区不强化，可清晰观察到,胰腺周围脂肪间隙消失,胰腺周围往往见明显积液，常首先累及左肾旁,间隙，致左肾前筋膜增厚,急性胰腺炎,A,平扫,B,C,D,增

4、强扫描）示急性坏死性胰腺炎,胰腺形态紊乱，周围渗出明显，内可见坏死灶（箭头,C,A,B,D,胰腺炎,并发症,胰腺脓肿：增强扫描时胰腺内不规则低,密度区，内散在小气泡（产气杆菌感染,假性囊肿：大小不一圆形或卵圆形囊性,病变，内为液体密度，壁均匀，可厚可薄,胰腺炎,胰腺假性囊肿,A,CT,平扫,B,C,D,增强,CT,扫描,A,B,C,D,急性胰腺炎,MRI,胰腺体积增大、外形不规则，边缘模糊,T1WI,低信号,T2WI,高信号,胰腺内外积液表现为,T1WI,低信号,T2WI,高信号区,假性囊肿表现为类圆形，边界清楚，光,滑锐利的病灶,T1WI,低信号,T2WI,高信号,如果合并出血，则随着正铁血

5、红蛋白的出,现，可表现为,T1WI,和,T2WI,均匀高信号,急性胰腺炎,A(T2,B(DWI,C,D,正反相位）示胰尾部急,性坏死性胰腺炎（箭头,A,B,C,D,急性胰腺炎,诊断与鉴别诊断,急性胰腺炎往往有明确的病史、体征及,实验室检查所见，结合影像学表现，诊断,并不困难,影像诊断可帮助确定病变的病理类型,腹膜后扩散范围及并发症，对评价病情程,度、决定治疗方案及预后评估，都有很大,的帮助,胰腺炎,二、慢性胰腺炎,临床与病理,临床表现,上中腹部疼痛,体重减轻,胰腺功能不全（内分泌功能不全：糖尿病,外分泌功能不全：消化不良、脂肪痢,慢性胰腺炎,病理分类,1,酒精性慢性胰腺炎：小导管和主导管,均扩

6、张，管腔内有物质或栓子，并有碳酸,盐沉着，胰管结石和胰体钙化常见,2,梗阻性慢性胰腺炎：大导管有中度扩,张，而小导管仍正常；导管上皮完整，管,腔内无堵塞物，且很少钙化,共同病理特点：胰腺纤维化，质地变硬,体积缩小，正常小叶结构丧失；晚期胰体,完全萎缩，被纤维和脂肪组织取代,慢性胰腺炎,影像学表现,X,线,部分患者胰腺区见不规则斑点状钙化阴影,ERCP,可明确显示胰管及其分支出现的扭曲、变,形、扩大、轮廓不规则和狭窄,CT,胰腺体积变化：可正常、缩小或增大,胰管扩张：典型表现为“串珠状主胰管扩张,胰管结石和胰腺实质的钙化,胰腺内假性囊肿,慢性胰腺炎,A,B,C,A,B,C,示慢性胰腺炎并假性囊肿

7、形成（横箭,头），胰管扩张（竖箭头,慢性胰腺炎,A,B,C,D,示慢性胰腺,炎并十二指肠侵犯，胰头,与十二指肠之间正常脂肪,间隙消失（箭头,A,B,C,D,慢性胰腺炎,MRI,胰腺体积萎缩，也弥漫或局限性增大或正,常,T1WI,混杂低信号,T2WI,混杂高信号,钙化灶表现为低信号或无信号,MRCP,可清楚显示扩张的主胰管,慢性胰腺炎,诊断与鉴别诊断,弥漫性胰腺萎缩为慢性胰腺炎的诊断依据,之一，但若萎缩仅局限于胰体、尾部时,应高度警惕，同时有胰头增大或肿块时,则应考虑胰腺癌的可能,采用,CT,导向细针穿刺活检进一步检查可对,怀疑恶性的病灶定性,胰腺炎,三、自身免疫性胰腺炎,临床与病理,临床表现,

8、梗阻性黄疸患者（多为老年人），无急性,胰腺炎症状,丙种球蛋白血症、血清,IgG4,水平升高，自,身抗体阳性,对激素治疗敏感,自身免疫性胰腺炎,病理特点,不规则胰管狭窄和胰腺弥漫性肿大,腺体纤维化伴显著的,T,淋巴细胞、浆细胞等慢,性炎症细胞浸润,自身免疫性胰腺炎,影像学表现,CT,及,MRI,体积弥漫性增大，呈腊肠样改变，无钙化，胰腺,强化程度减弱,胰腺周围可见包膜样环状影，在,CT,上表现为环绕,胰腺周围的低密度纤细线影,MRI,表现为,T2WI,线,状低信号，动态扫描呈现延迟强化,主胰管可有节段性或弥漫性狭窄，且管壁不规则,常可累计胆管，表现为节段性狭窄和肝内胆管扩,张,少数患者见胰周淋巴

9、结肿大和胰腺假性囊肿,自身免疫性胰腺炎,A,B,C,D,A,B,C(CT,增强扫描,D,CT,平扫）示自身免疫性胰,腺炎，“腊肠样”改变（箭,头,自身免疫性胰腺炎,诊断与鉴别诊断,注意与胰腺癌相鉴别,可通过免疫球蛋白检查,对激素治疗反应及组织活检进行鉴别,胰腺癌,临床与病理,临床表现,腹部胀痛不适、胃纳差、体重减轻、黄疸和腰,背部疼痛,病理,绝大多数（约,90,起源于胰管上皮细胞，富有,纤维组织，呈质地坚硬的灰白色肿块，乏血供,极少部分起源于腺泡上皮。多发生在胰头部（占,6070,，依次为胰体部和胰尾部,胰腺癌,影像学表现,X,线,胰头癌肿,侵犯十二指肠时行低张十二指肠钡剂造影检,查，可见十二

10、指肠内缘反,3,字形压迹，并有内,缘肠粘膜破坏,胰体、尾癌,进展期可侵犯十二指肠水平段，致局限性肠,管狭窄、僵直、粘膜破坏、钡剂通过受阻,胰腺癌,CT,胰腺局部肿块,肿块可成分叶状,CT,平扫时呈等密度，如发生坏死，内可见,不规则低密度区,CT,增强扫描强化不明显，而周围正常胰腺,组织强化明显，使肿瘤显示得更清楚,胰腺癌,胰管扩张,肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留性,囊肿,胆总管扩张,胰头癌常早期侵犯胆总管下端引起胆总管,阻塞，致梗阻性黄疸,胰管、胆总管都受累，即所谓的“双管征,是诊断胰头癌的可靠征像,肿瘤侵犯胰腺周围血管,胰腺与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包,绕血管，血管形态不规则、变细，

11、血管内,有癌栓甚至完全堵塞,肿瘤侵犯周围脏器,脂肪间隙消失、受累器官形态、密度改变,转移,可通过血行、淋巴、直接播散等途径转移,胰腺癌,胰腺癌,图,A,B,C,示胰头部胰腺癌，肿,瘤中央见坏死囊变区（绿色箭头,所示）。增强扫描肿块未见明显,强化，坏死区不强化,图,D,示胰,头癌所致癌肿后方胰管扩张（红,色箭头,A,B,C,D,胰腺癌,A,B,C,D,E,A,B,C,分别为动态扫,描三期图像，可见胰头,部癌肿（绿色箭头所,示,D,示癌肿后方胰,管扩张（红色箭头,E,示癌肿所致胆管扩张,红色箭头,胰腺癌,A,B,C,D,图,A,B,C,示胰颈部胰腺癌，肿,瘤包绕肠系膜上动脉（绿色箭头,所示），增强

12、扫描肿块未见明显,强化,图,D,示“双管征”（红色,箭头），同时更清晰显示肿块对,周围血管包绕,胰腺癌,A,B,C,D,图,A,B,C,示胰头部胰腺癌，肿,瘤侵犯十二指肠（绿色箭头所,示），增强扫描肿块未见明显强,化,图,D,示肿块侵犯周围血管,胆总管扩张（红色箭头），同时,可以见到十二指肠的侵犯范围,胰腺癌,图,A,B,C,示胰,体、尾部胰腺癌,包绕脾动脉（箭,头,A,B,C,图,A,B,C,示胰,体、尾部胰腺癌,包绕肠系膜上动,脉（箭头,A,B,C,胰腺癌,A,B,C(CT,增强扫描,示胰体、尾部胰腺癌,绿箭头）并肝转移,红箭头,A,B,C,MRI,T1WI,肿瘤呈低或等信号,T2WI,肿

13、瘤呈稍,高信号。肿瘤液化、出血、坏死在,T2WI,上,表现为混杂不均信号,MRCP,可清楚显示梗阻扩张的胰管和胆,管，梗阻末端呈喙突状（如图,A,胰腺癌,A,胰腺癌,诊断与鉴别诊断,多数病例可根据典型的临床及影像学表现做出,诊断,影像学资料还对肿瘤手术可能性进行评估，如,发生转移或侵犯大血管则说明不适合手术治疗,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,临床与病理,主要分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊性肿,瘤（包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌），发生,率占胰腺肿瘤的,10%15,浆液性囊腺瘤为一种少见的胰腺良性肿瘤,黏液性囊腺瘤常有恶变可能，实际上是潜,在的恶性肿瘤,病变多见于胰体尾部,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,X,线,价值不大，胃肠

14、道钡剂造影可显示胃肠道,被肿瘤推移的情况,CT,浆液性囊腺瘤,多为分叶形，中心纤维瘢痕和纤维间隔使,病变呈蜂窝样，囊内含低密度液体,中央纤维瘢痕和分隔可见条状不规则钙化,或特征性日光放射状钙化,增强扫描病灶显示更清楚,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A,B,C,示,浆液性囊腺,瘤单囊（箭,头,A,B,C,D,E,F,D,E,F,示,浆液性囊腺,瘤多囊（箭,头,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,黏液性囊腺瘤和囊腺癌,肿瘤可为大单囊，也可为几个大囊组成,囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔,囊壁可有壳状或不规则钙化，有时可见乳,头状结节突入腔内,恶性者壁常较厚。增强扫描可见囊壁、分,隔、壁结节强化,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A,B,

15、C,A,B,C,示,黏液性囊腺,瘤，内见钙,化灶（箭头,D,E,F,D,E,F,示,黏液性囊腺,瘤，囊壁及,间隔强化,箭头,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A,B,C,CT,增强扫描）和,D,CT,平扫）示胰头部黏液性囊,腺瘤（箭头,A,B,C,D,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A,B,C,示胰腺囊腺癌,壁厚，可见强化（箭头,A,B,C,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A,B,C,示胰腺囊腺癌,壁厚，可见强化（箭头,A,B,C,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,MRI,浆液性囊腺瘤：多呈蜂窝状,T2WI,肿瘤包,膜和瘤内纤维间隔表现为低信号，肿瘤中,央瘢痕及钙化时也表现为低信号,黏液性囊腺瘤和囊腺癌：肿瘤大，直径可,达,10cm,以上，可为

16、单囊或多囊，囊壁较厚,多囊者有纤维分隔，可有乳头状或脑回样,突起。多囊时各囊信号强度可有不同（可,能与出血和蛋白含量有关,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,诊断与鉴别诊断,需与胰腺假性囊肿和真性囊肿鉴别。胰腺,假性囊肿多有胰腺炎病史，囊壁薄，无壁,结节，囊内无强化、无分隔；真性囊肿为,先天性囊肿，壁菲薄，无强化,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,临床与病理,发生在胰腺导管内（起源于导管上皮）呈,乳头状生长的胰腺外分泌性肿瘤，好发于,老年男性，约占胰腺肿瘤的,2%7,分泌黏液，引起主胰管和分支胰管进行性,扩张,常见症状：腹痛、体重减轻、黄疸、脂肪,泻。多数患者有反复发作性急性胰腺炎或,类似慢性胰腺炎的表现,胰腺导管

17、内乳头状黏液性肿瘤,按发生部位可分为三类：主胰管型,分支胰管型；混合型（胰头、钩突部多,见,发生在分支胰管者多为良性病变，而侵犯,主胰管者常为恶性,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,影像学表现,ERCP,十二指肠乳头开口扩大并有黏液流出,主胰管型表现为主胰管全程显著扩张，伴,胰管内不规则或乳头样充盈缺损,分支胰管型，对比剂充盈呈囊状扩张的分,支胰管，衬托出囊内索条状分隔与囊壁上,乳头状突起,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,MRCP,可避免因稠厚黏液堵塞官腔所致的,ERCP,对比剂不能充盈现象,CT,发生在主胰管者表现为部分或广泛的主胰,管扩张，内可见壁结节或乳头状突起，有,强化。肿瘤可有钙化，常伴有十二

18、指肠乳,头增大,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,分支胰管型好发于胰腺钩突，主要表现为,分叶状或葡萄串样囊性病变，也可融合呈,单一大囊样肿块，主胰管可轻度扩张,混合型表现为胰腺钩突部分支胰管扩张合,并主胰管扩张，也可表现为体尾部分支胰,管和主胰管扩张的组合,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,MRI,扩张的胰管,T2WI,呈明显高信号，管腔内,乳头样突起和囊性病变内索条形分隔呈相,对低信号,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,A,B,示胰腺导管内乳,头状粘液性肿瘤扩张,的主胰管（箭头,C,平扫）示胰头部,不规则囊状低密度影,D,增强扫描）可见,轻度强化（箭头,A,B,C,D,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,诊断与鉴别诊

19、断,慢性胰腺炎：串珠样扩张、胰腺实质内见,钙化，十二指肠乳头开口多伴炎性狭窄,胰腺癌,胰腺癌可导致主胰管远端扩张,和胰腺实质萎缩,胰腺黏液性囊腺癌：中年女性、体尾部,可见壁结节和分隔,胰岛细胞瘤,临床与病理,为胰腺神经内分泌肿瘤，通常为单发结节,状。肿瘤质地坚硬，包膜多不完整。一般,为良性，约,10%20,为恶性。分为功能性,胰岛细胞瘤和非功能性胰岛细胞瘤，前者,可因分泌激素不同分为胰岛素瘤、胃泌素,瘤、舒血管肠肽瘤、胰高血糖素瘤和生长,激素释放抑制激素瘤等,胰岛细胞瘤,影像学表现,X,线,胰岛细胞瘤是富血管肿瘤，血管造影时有,明显的肿瘤染色（表现为圆形、边缘清楚,的肿瘤染色，密度明显高于周围

20、正常胰腺,组织），因此,DSA,对胰岛细胞瘤检出有,较高价值,胰岛细胞瘤,CT,功能性胰岛细胞瘤：体积小，一般不造,成胰腺形态改变，密度类似正常胰腺，增,强扫描时多数动脉期强化明显高于正常胰,腺组织，静脉期密度接近正常胰腺组织,少数肿瘤为少血管性，甚至为囊性改变,胰岛细胞瘤,A,B,C,A,B,C,示功能性胰岛,细胞瘤（箭头,胰岛细胞瘤,A,B,C,示功能性胰岛细胞瘤,箭头），动脉期明显强化,静脉期和平衡期为等密度,A,B,C,D,胰岛细胞瘤,A,B,C,示功能性胰岛,细胞瘤（箭头,动脉期,明显强化,A,B,C,胰岛细胞瘤,非功能性胰岛细胞瘤：体积较大，直径可,达,324cm,平均,10cm,

21、多在胰体、尾部,肿块密度可不均，可出现液化坏死,1/5,病,变内有结节状钙化。增强,CT,检查，肿瘤实,质部分表现为较明显强化，坏死部分仍呈,低密度,胰岛细胞瘤,A,B,C,D,A,B,C,增强,CT,D,CT,平,扫）示非功能性胰岛细胞瘤，实性,部分明显强化（箭头,胰岛细胞瘤,A,B,C,CT,增强扫,描）示胰头部非功能性,胰岛细胞瘤，肿块可见,明显强化（箭头,A,B,C,胰岛细胞瘤,A,B,C,CT,增强扫描,示胰体尾部恶性胰岛细,胞瘤（箭头），肝脏见,多发转移灶，左侧肾上,腺转移灶（红色箭头,A,B,C,D,胰岛细胞瘤,A,B,C,CT,增强扫描）示胰头部恶性,非功能性胰岛细胞瘤，肿块可见明显强,化（绿色箭头），肝脏见多发转移（红,色箭头,D,CT,平扫）示肿瘤内点状,钙化灶（绿色箭头,A,B,C,D,胰岛细胞瘤,MRI,多为圆形、卵圆形，边界锐利,T1WI,为,低信号,T2WI,为高信号，增强检查呈富血,供肿瘤表现,诊断与鉴别诊断,无功能性胰岛细胞瘤有时需与邻近肠道,来源的间质瘤鉴别,胰腺实性假乳头状瘤,临床与病理,一种少见的良性但具有恶性潜能或低度,恶性的肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的,1%2,好发于年轻女性，平均年龄,21.823.9,岁,多数为其他检查偶然发现，少数可有腹,部肿