高血压的防与治

1、高血压的防治,一、原发性高血压 占95%以上 二、继发性高血压 1、肾性 肾实质疾病 肾血管疾病 肾肿瘤 原发性钠潴留 2、内分泌性 甲亢 甲减 甲状旁腺功能亢进 肢端肥大症 肾上腺疾病 3、神经系统疾病 4、妊娠高血压 5、外源性 药物性 食物 铅中毒 6、急性应激 换气过度 围手术期 低血糖 烧伤 饮酒 输血 骨髓移植后 7、其它 红细胞增多症 颅内压增高 自主神经功能异常,高血压分类,遗传因素 家族史 DNA基因变异 年龄 年龄越大发病率越高 精神压力 大脑皮层功能紊乱，产生更多升压物质 体重超重/肥胖 血脂异常 胰岛素抵抗 A硬化 缺少运动 心血管功能调节能力下降 中等量以上的饮酒、吸

2、烟 食盐摄入过多 血容量增加 RAS激活 高脂血症 糖尿病,原发性高血压的病因,类 型 1994年前 1994年（WHO） 美国JNC7标准 2004年中国 理想血压 120/80 正常血压 130/85 120/80 120/80 高血压前期 130-139/85-89 120-139/81-89 120-139/81-89 高血压 40岁140/90 140/90 140/90 140/90 1级高血压 (年龄增10岁高压增高10) 140-159/90-99 1期2期合 140-159/90-99 2级高血压 160-179/100-109 并为1期 160-179/100-109 3级

3、高血压 180/110 改为2期 180/110 单纯收缩期高血压 高压140 高压140 高压140 单纯舒张期高血压 低压90 低压90 低压90,高血压诊断标准（mmHg,2005年美国高血压联盟的新定义,高血压是一个由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管病综合症，可导致心脏血管的功能和结构改变。 高血压是一种与遗传、环境、代谢极为相关的复杂疾病，是导致心脑血管疾病的重要危险因素。 当高血压与其他危险因素并存时，只有多种危险因素的综合干预，才能使患者获得最大的益处,心血管疾病的危险因素（一期） 靶器官损伤（二期） 并存的临床情况（三期） 危险分层危险因素 左心室肥厚 脑血管疾病 血压

4、蛋白尿和血肌酐 短暂性脑缺血 男55 女65 轻度增高(106-177umol/L) 脑梗塞 吸烟 脑出血 总TC 超声或X线显示AS斑状 心脏疾病 糖尿病 心绞痛 早发心血管疾病家族史 视网膜动脉狭窄 心肌梗死 男55 女65 心力衰竭 支架、搭桥,血压影响预后的危险因素(一,加重预后危险因 HDL LDL 糖尿病 肾病 IGT 肥胖 以静息为主的生活方式 纤维蛋白原增高,血压影响预后的危险因素(二,肾脏疾病 肾功衰竭 血肌酐177mmol/L 血管疾病 夹层动脉瘤 动脉闭塞 视网膜出血渗出， 视网膜水肿,心血管疾病的危险因素（一期） 靶器官损伤（二期） 并存的临床情况（三期,首先防治危险因

5、素,血压高度 高血压年限 早发性心血管疾病家族史 男55岁；女 65岁 血脂异常 TC LDL HDL 血糖异常 IGT 糖尿病 糖尿病肾病 吸烟 肥胖 缺少运动 血液中纤维蛋白原增高,防治靶器官损伤（一,动脉硬化 脉搏波传导速度（PWV）9m/s 踝肱动脉血压比值（ABI）0.9 动脉内膜中层厚度（IMT）0.9mm 脉压差6065mmHg 动脉内斑块形成（硬斑块、软斑块） （冠心病等危症： 糖尿病 颈动脉、下肢动脉内斑块形成明显狭窄,防治靶器官损伤（二,心脏功能结构改变 北京大学人民医院2007年对5106名高血压病人心脏超声检测结果 左心室壁肥厚（11mm） 21.7% 柔顺性下降 耗氧

6、量增加 心律失常 左心房扩大（40mm） 50.6% 房早 房颤 心排血量下降 左心室扩大（56mm） 21.3% 潜在性左心衰开始 左心室舒张功能不全 58.8% 左心室收缩功能不全 6.9,防治靶器官损伤（三,肾损伤 高血压 糖尿病肾病 第一期 肾小球高滤过期 肾脏肥大 无症状体征 尿蛋白测定正常 第二期 静息期 肾小球结构遭破坏 肾小动脉硬化 但仍无症状体征 尿蛋白测定正常 第三期 微量白蛋白尿期 尿蛋白： 30300mg/d 第四期 临床肾病期 尿蛋白300mg/d 血压居高不下 下肢浮肿 第五期 肾功能衰竭期 尿素氮 肌酐升高 血肌酐176mmol/L 称终末期肾病 500mmol/

7、L 透析指症 700mmol/L 称为尿毒症,防治靶器官损伤（四,眼底损伤 1.缓进型 小动脉变细 动静脉交叉异常 血管壁光反射改变 黄色硬性渗出 出血 微动脉瘤等 2.急进型 小动脉严重变细 视网膜水肿 棉花样软性渗出 出血 视乳头水肿,高血压 临床合并症,脑血管疾病 短暂性脑缺血 脑梗塞 脑出血 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 支架、搭桥 肾脏疾病 肾功衰竭 血肌酐177mmol/L 血管疾病 夹层动脉瘤 动脉闭塞 视网膜出血渗出 视网膜水肿,危险因素及临床症状 一级高血压 二级高血压 三级高血压 无危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 高危 高危 极高危

8、极高危 极高危 极高危,高血压病人心血管病危险程度分级,3个危险因素或靶器损伤或糖尿病、高血脂、心脏血管、脑血管、肾脏或视网膜病,测压前静坐5-10分钟以上 测压前排净尿便，未饮/服用咖啡等对血压有影响的饮品或药物等 应用标准袖带，气囊面积12-1335cm，气夹长度足以覆盖上臂长度的2/3，对上臂粗壮者用大号袖带，儿童使用较小袖带。 充分暴露上臂，袖带应缠于肘横纹上2厘米以上，不易过紧过松。过紧测得血压偏低，过松测得血压偏高。 初次测血压，应两臂都测，两侧血压差值应小于20mmHg，复诊应测右臂血压。 重复测压之间间隔应大于2-5分钟以上,血压测量 （一,血压测量方法规范化,血压计 水银柱血

9、压计 常用，方法正确所测血压准确 上臂用电子血压计 敏感，易受干扰，可出现较大误差 手腕用电子血压计 实际测得的是桡动脉血压，而不是 肱动脉血压，与水银柱血压计所测 之值右有一定差异。 24小时动态血压计 可明确血压变化规律指导治疗,测量血压（二,常用降压药的作用机制和副作用（1,常用降压药的作用机制和副作用（,高血压的非药物治疗,戒烟限酒 2、减轻体重 3、减少盐的摄入 4、补充钙、钾、镁、纤维素等 5、体力活动 6、心理平衡和松弛疗法,不同并发症的高血压用药原则,1.劳累性心绞痛 -受体阻滞剂. CCB. 加硝酸酯 2.变异性心绞痛 CCB. 硝酸酯. 不用-受体阻滞剂 3.心梗后 -受体

10、阻滞剂. ACEI. 4.心力衰竭 首选ACEI. 利尿剂 5.并发脑血管病 脑出血者慎用CCB，可选用ACEI. ARB. 6.并发肾病 利尿剂为基础, CCB. 条件性的选用ACEI 7.并发糖尿病 首选ACEI. ARB. CCB. 8.血脂异常 尽量少用利尿剂, -受体阻滞剂,高血压治疗的热点问题,老年收缩期高血压 高血压的晨峰 季节对血压的影响 老年人的血压波动 脉压差过大的问题 关于联合用药 全面防治尽量减少高血压引起的心脑血管病合并症,他汀的循证医学研究,ASCOT 高血压降脂试验,入选19342例高血压患者（40-79岁），血脂并无明确异常。降压治疗相同，但其中10305例接受

11、他汀治疗，随访5年接受他汀治疗组，比未接受他汀治疗组总心血管事件下降36%；总冠心病事件下降29%；脑中风下降27,四）高血压降脂研究,防治心脑血管疾病最有效产品“他汀,1987年第一个他汀在美国上市应用到临床，20多年来，经过大量的大型循证医学研究证明，他汀是防治心脑血管病最有效和首选的药物，为人类征服动脉粥样硬化引发的心脑血管病带来了新的曙光，改写了动脉粥样硬化斑块不可逆转的历史，成为防治心脑血管病研究领域的一块新的里程碑,防治心脑血管疾病最有效产品“他汀,他汀类药物作用 最有效的降脂药物 TC 20-40% LDL 27-50% TG 10-30% HDL4-8% 大幅度降低冠心病和脑梗

12、塞的死亡率 确切的稳定、消退动脉粥样硬化斑块 大幅度降低心肌梗死、脑梗塞的发病率,防治心脑血管疾病最有效产品“他汀,有效缓解消除心脑血管的临床症状 防治动脉粥样硬化使心脑血管的发病率显著下降 有效防治血管重建（支架、搭桥等）后的再狭窄 明显减少高血压、糖尿病的心脑血管病合并症,4S 北欧他汀生存研究 CARE 北欧冠心病复发事情研究 LIPD 他汀长期干预研究 HPS 他汀心脏保护研究,他汀的循证医学研究,他汀治疗使LDL-C下降30-37% 冠心病下降33% 脑中风下降29% 心血管病死亡率下降28% 总死亡率下降22,一）冠心病、脑血管病治疗,他汀的循证医学研究,二）动脉粥样硬化斑块回缩试

13、验,MAAS 多中心抗粥样瘤研究 SIA-A 他汀限制动脉粥样硬化多中心定量冠状动 脉造影试验。 REGRESS 他汀类药物斑块消退平估研究 MARS 监测动脉粥样硬化消退试验研究,证明他汀可使动脉粥样硬化斑块进展减慢、停止、回缩,有关冠心病他汀治疗后检测斑块进展/消退的试验（表7-1,试验（表7-1）续,有关临床动脉粥样硬化患者他汀治疗后检测斑块进展/消退的试验（表7-2,2006年美国心脏病学会（ACC,ASTEROID：冠状动脉斑块消退研究 试验病人 507人既往未服过他汀， IVUS主要冠状动脉狭窄超过20% 随访时间 2年 治疗方案 罗苏伐他汀40mg/日 结 果 LDL-c 53.2 % HDL-c 14.7% 血管 内超声（IVUS）前后比较,64-78% 动脉粥样硬化斑块显著逆转,斑块 体积缩小了7-9,他汀的循证医学研究,三）心脑血管病的预防,WOSCOPS 西苏格兰冠心病预防研究 AFCAPS/Tex CAPS 美国德克萨斯研究 使LDL-C 下降26%； 冠心病事件相对危险减低31%； 心脑血管病总死亡率降低32,五）糖尿病降脂研究,他汀的循证医学研究,HPS 他汀心脏保护试验（20536例40-80岁心脑 血管病人,治疗、安慰组各半） CARDS 糖尿病降脂试验，2838例全是无冠心病和 脑血管病的型糖尿病患者的预防试验。 2003年5月的发病率分