慢性肾衰患者测定B型利钠肽价值

1、慢性肾衰患者测定B型利钠肽的价值 The Role of B-Type Natriuretic Peptide in Patient with Chronic Kidney Disease,BNP基本概念 肾脏与BNP ESRD时BNP的变化及其原因 ESRD各种状态下BNP的变化 BNP在ESRD时的诊断效能 BNP与ESRD预后的关系 BNP与ESRD体液潴留的关系 BNP可否指导ESRD治疗 小结,心室肌首先合成含134个氨基酸的prepro-BNP prepro-BNP 被切割成含108个氨基酸的proBNP和一段信号肽 proBNP再被切割成NT-proBNP和具有生物学活性、含32

2、个氨基酸片段的BNP,BNP的体内合成,BNP与NT-proBNP的比较,BNP基本概念 肾脏与BNP ESRD时BNP的变化及其原因 ESRD各种状态下BNP的变化 BNP在ESRD时的诊断效能 BNP与ESRD预后的关系 BNP与ESRD体液潴留的关系 BNP可否指导ESRD治疗 小结,BNP-32与利钠肽受体A（ natriuretic peptide receptor A, NPR-A）结合产生生物学效应，与NPR-C结合而降解（主要途径）。 中性内肽酶也是BNP-32降解的重要途径（次要途径），它使BNP-32的环状结构破坏，从而降解。 肾脏是中性内肽酶发挥作用的重要场所。 因此，肾

3、脏在BNP-32清除途径中有重要作用，但肾脏不是BNP-32清除的主要器官,NT-proBNP没有环状结构，因此不通过中性内肽酶降解。 BNP-32和NT-proBNP 以相同量从心室肌中分泌，但在CKD患者，NT-proBNP 与BNP-32的比例较其他人群更高。推测，肾脏在NT-proBNP清除过程中的作用可能更加重要。有研究表明，循环中的NT-proBNP5565% 是由肾脏清除的。 因此，肾脏是NT-proBNP清除的主要器官,肾脏在BNP-32和NT-proBNP的清除中均占有重要的地位，但究竟何种机制导致ESRD患者循环NT-proBNP与BNP-32之比显著高于其他人群则仍不清楚

4、。 确定不同肾功能状态下的BNP-32、NT-proBNP的参考值对于二者在ESRD患者中的应用是非常重要的，但目前这一参考范围仍不明确,BNP基本概念 肾脏与BNP ESRD时BNP的变化及其原因 ESRD各种状态下BNP的变化 BNP在ESRD时的诊断效能 BNP与ESRD预后的关系 BNP与ESRD体液潴留的关系 BNP可否指导ESRD治疗 小结,ESRD患者的主要死亡原因是心血管疾病，其比例可高达50%以上。 早期识别心血管病高危的ESRD患者，并有针对性地加强治疗，对于改善其预后具有重要意义,ESRD时BNP 和NT-proBNP均常常升高 一项在无症状尚无需透析治疗的ESRD患者中

5、开展的调查显示，超过半数的患者循环NT-proBNP 水平升高。 另有研究显示，在几乎所有的ESRD患者，BNP和 NT-proBNP水平均高于正常值,导致ESRD患者BNP水平升高的原因包括： 左室收缩功能下降 舒张功能不全 左室肥厚和冠心病。 在ESRD伴心衰患者，BNP水平与心导管法测定的左室舒张末室壁应力呈独立性相关,支持肾脏为主的证据： 有研究表明，NT-proBNP与残存肾功能强烈相关，其次才与左室射血分数、左室质量密切相关。 在血透的患者，血浆NT-pro-BNP水平与患者24小时尿量强烈相关。 GFR 与BNP和NT-proBNP独立相关。 另一项在无症状的慢性肾脏疾病患者中进

6、行的调查显示，GFR相比较于左室功能对血浆BNP水平影响更大。 支持心脏为主的证据 有研究显示，尽管BNP与肾功能密切相关，但是反映左室负荷的一些指标如左室舒张末容积和压力仍是血浆BNP水平的重要决定因子,BNP和NT-proBNP均随着患者肾功能的恶化而升高。 究竟是心脏疾病还是ESRD时的肾脏清除异常推动了BNP升高仍有争议。 这导致了BNP在ESRD患者中解读的困难。 BNP升高时，心脏科诊治 vs 肾内科诊治,ESRD时心脏和肾脏的异常可能共同导致了BNP水平升高，但在无症状性ESRD患者，BNP水平与患者的不良心脏事件和死亡密切相关，提示心脏原因可能是导致BNP升高更加重要的原因。

7、肾功能下降可能确实导致了BNP水平的升高。因此，BNP-32和 NT-proBNP 在ESRD患者中诊断左室肥厚和左心功能不全的具体参考值应该根据其肾功能状态而定，但其临界值仍不明确,BNP基本概念 肾脏与BNP ESRD时BNP的变化及其原因 ESRD各种状态下BNP的变化 BNP在ESRD时的诊断效能 BNP与ESRD预后的关系 BNP与ESRD体液潴留的关系 BNP可否指导ESRD治疗 小结,参照普通人群的BNP参考值，几乎所有血透患者的BNP水平均是升高的。有研究显示， 99%血透患者的NT-proBNP水平高于正常参考值。 血透患者的血浆 BNP-32和NT-proBNP水平显著高于

8、尚未行透析治疗的慢性肾脏疾病患者或已行肾移植的患者。 血透患者如果24小时尿量越少则循环NT-BNP水平越高,血透患者的BNP-32水平往往显著高于腹透患者 。 在腹透患者中，NT-proBNP水平是普通人群正常参考值高限的10倍以上。 腹膜透析的患者往往残存肾功能较行血液透析者好，因此其循环BNP水平相对较低,随着时间的推移，所有透析（血透、腹透）患者往往残存肾功能逐步丧失，因此其循环BNP水平逐步升高。 随着时间的推移，透析患者彩超测定的左室的质量也逐步增加，这与逐步升高的NT-proBNP水平呈正相关,绝大部分的研究证明，不管血透患者采用何种透析膜，血浆BNP-32水平在血透后下降。 相

9、反地，NT-proBNP在低流量血透后要么不变，要么升高，而在高流量血透后下降或不变。 高流量透析患者的透析液中BNP和NT-proBNP 水平较高。 有研究报道，ESRD患者在造瘘后，BNP-32水平升高。 腹膜透析者其BNP-32和NT-proBNP水平受透析过程影响不大,肾移植后BNP水平逐步下降。 有研究显示ESRD患者在进行肾脏移植后血浆BNP-32水平由术前的99 ng/L 下降至46 ng/L，而 NT-proBNP则由9607 ng/L 降至457 ng/L 另一项研究表明，在17个肾移植患者中，在移植3个月后，BNP-32水平显著降低,BNP基本概念 肾脏与BNP ESRD时

10、BNP的变化及其原因 ESRD各种状态下BNP的变化 BNP在ESRD时的诊断效能 BNP与ESRD预后的关系 BNP与ESRD体液潴留的关系 BNP可否指导ESRD治疗 小结,大量的研究证实，在ESRD患者 BNP 或NT-pro-BNP水平与左室质量和收缩功能密切相关。 仅有极少的研究探讨BNP和NT-proBNP在ESRD患者中对左室肥厚和收缩功能不全的诊断价值,CREED研究是迄今为止探讨BNP-32在ESRD患者中诊断价值的最大研究。入选无显性心衰的腹透或血透患者，79%存在左室肥厚 ，13%有左室收缩功能不全。 研究显示，BNP-32对左室肥厚有88%的诊断敏感性，阳性预测值为87

11、%。 诊断特异性仅为50% ，且阴性预测值也仅为53%。 BNP-32对左室收缩不全诊断的敏感性为94% ，但其特异性仅为15%。阴性预测值为96%，但阳性预测值为 15%。 在ESRD患者，BNP-32可用于发现左室肥厚和排除左室收缩功能不全，但对于左室肥厚的排除和左室收缩功能不全的诊断价值有限,BNP基本概念 肾脏与BNP ESRD时BNP的变化及其原因 ESRD各种状态下BNP的变化 BNP在ESRD时的诊断效能 BNP与ESRD预后的关系 BNP与ESRD体液潴留的关系 BNP可否指导ESRD治疗 小结,大量的研究已经探讨了BNP 和NT-proBNP对ESRD患者死亡和不良心血管事件

12、的预测价值。 BNP -32和NT-proBNP 均对ESRD患者的总死亡和心血管死亡具有极高的预测价值,Apple等入选了399例行血透患者，测定透析开始前的NT-proBNP水平，并平均随访24个月。研究显示NT-proBNP与死亡密切相关，其预测价值高于cTnT和hs-CRP。 另有研究入选240行腹透的ESRD患者并平均随访3年，BNP水平位于最高4分位数区间者发生死亡、心脏性死亡和事件的危险显著高于其他患者,不管在血透之前、之后还是在未血透的休息日单次测定患者的BNP-32或NT-proBNP水平，均可对预后做出很好的预测。 BNP或NT-proBNP在ESRD患者中的预测价值是独立

13、于左室肥厚、左室舒张功能等指标的,心脏彩超测定的左室质量和射血分数的变异系数较大，达到了10%左右，因此稳定性不够。 BNP-32 或 NT-proBNP的检测稳定性高，其变异系数远低于10% 因此，BNP-32或 NT-proBNP对于识别一些被心脏彩超遗漏的高危患者比较有帮助,有研究比较NT-proBNP 和cTnT 在无症状的血透患者中对预后的预测价值，研究显示，相比于cTnT，NT-proBNP与左室收缩功能不全的相关性更高。 在预测ESRD患者全因死亡和心脏性死亡方面，NT-proBNP 较cTnT 更加优越。 在腹透患者，NT-proBNP 也显示出对总死亡、心脏死亡和心脏事件的预

14、测价值显著高于hs-CRP,NT-proBNP在ESRD患者中的预后判断和危险分层方面优于其他心脏指标。 理论上，NT-proBNP因其半衰期更长、更加稳定，因此可能要优于BNP，但是尚无研究在ESRD患者中比较BNP-32、NT-proBNP究竟孰优孰劣,BNP基本概念 肾脏与BNP ESRD时BNP的变化及其原因 ESRD各种状态下BNP的变化 BNP在ESRD时的诊断效能 BNP与ESRD预后的关系 BNP与ESRD体液潴留的关系 BNP可否指导ESRD治疗 小结,评估机体容量负荷的手段有: 生物阻抗 下腔静脉直径 左房容量指数 体重变化 BNP-32和NT-pro-BNP因室壁应力升高

15、而分泌，因此推测BNP和NT-proBNP可用于容量负荷监测,但在血透和腹透患者中进行的研究显示， BNP和NT-proBNP 与机体容量负荷状态无显著性相关。 因此，目前仍不能推荐使用BNP作为调整患者透析干体重的指标,BNP基本概念 肾脏与BNP ESRD时BNP的变化及其原因 ESRD各种状态下BNP的变化 BNP在ESRD时的诊断效能 BNP与ESRD预后的关系 BNP与ESRD体液潴留的关系 BNP可否指导ESRD治疗 小结,BNP-32和NT-proBNP与ESRD患者预后密切相关，因此一些重要的假设应运而生： 是否BNP -32或NT-proBNP可作为临床指标指导ESRD的治疗？ 是否降低BNP-32或NT-proBNP 可以改善ESRD的心血管预后,已有研究显示，BNP指导的心衰治疗可有效降低心衰患者发生死亡的风险并可缩短住院时间。 这些研究为在ESRD患者中采用BNP指导治疗提供了理论基础。 但ESRD患者的BNP水平受多种因素影响。使用BNP-32和NT-proBNP 指导ESRD患者的临床治疗则很少见诸报道,一项非对照的研究使用了监测BNP-32水平来指导透析患者的超滤量。研究证实，BNP -32水平和细胞外液体可在超滤后下降。 仍需大规模的随机对照临床研究对BNP指导治疗在