高危药品的管理与安全用药

1、高危药品的管理与安全用药,药剂科 刘振华,内容提要,高危药品的概念 高危药品的政策 高危药品目录 高危药品分级管理 高危药品用药差错案例 差错防范措施,高危药品的概念,早在1995年-1996年，美国医疗安全协会（ISMP）开始调研最可能给患者带来伤害的药物。结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。 2001年：ISMP首次明确了高危药品的概念。 高危药物亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物,高危药品的特点,药理作用强度大 治疗窗窄 可致严重不良反应 对储存、使用有特殊要求 调配或使用时易产生混淆 出现的差错频率可能不高一旦发生则后果非常严重,高

2、危药品政策,国内现况： 2008年，国家药品不良反应监测中心发出 高风险品种“风险管理计划”推进行动把高风险品种分别被列入： 化学药品注射剂高风险品种目录 中药注射剂高风险品种目录 有严重不良反应报告的注射剂品种目录,高危药品政策,2009年卫生部发布的医院药事管理检查标准中， 要求加强高危药品管理：（讨论稿） 1、有相应管理制度； 2、设置专门的单独存放区，设置警示性提示牌。 3、制定高危药品目录。 4、高危药品调剂发放、浓注射液稀释及护士临床使用，实行双人复核制度,高危药品政策,2010年，卫生部颁布关于二、三级综合医院药学部门基本标准（试行） 在第五条 规章制度项下，明确提出： 建立高危

3、药化学药品注射剂高风险品种目录、 中药注射剂高风险品种目录 有严重不良反应报告的注射剂品种目录,高危药品政策,2012年3月中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组推出了高危药品分级管理策略及推荐目录 “要求各医疗机构参照制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法并表示:目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低,高危药品政策,高危药品的专用标识 可制成标贴粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品,高危药品目录,2001年，ISMP最先确定的前5位高危药物： 胰岛素、安眠药及麻醉剂、浓氯化钾或磷酸钾注射液、静脉用抗凝药（肝素）、高

4、浓度氯化钠注射液（浓度0.9） 2003年，美国（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录。 2008 年对目录进行了修订和更新，公布了包含19类高危药物的目录和及13位高危药物,2008年美国最新修订的19类高危药品目录,高危药品目录,2012年中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组建立金字塔式的分级管理目录,A,A,A级：品种数最少、危险程度最高、需要最重点管理和监护的高危药品 B级：危险程度次之， C级：程度更缓和,A级高危药品目录,B级高危药品目录,C级高危药品目录,高危药品分级管理,A 级高危药品管理-1,专用药柜或专区贮存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并

5、定期（每季）核查备用情况。 病区除抢救车上可存放贴有明显标识的高浓度氯化钾注射液和氯化钠注射液以外，其他区域一般不得存放上述药品。 病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。 药学及护理人员调配和使用静脉用A级高危药品时必须注明“高危”，有双人核对并签字,A 级高危药品管理-2,临床科室应在药剂科配合支持下根据各自用药特点，制定A级高危药品使用标准浓度和调配操作规范； 应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字; 医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息,住院患者A类高危药品专用袋,高危药品标签,B

6、 级高危药品管理,药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。 药学及护理人员调配和使用静脉用B级高危药品时必须注明“高危”，有双人核对并签字。 B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息,C 级高危药品管理,医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。 门诊药房药师在核发高危药品时应向患者提供及时、准确和可靠的用药信息，必要时需粘贴警示标识，保证患者安全用药； 治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代,用药差错案例,Case 1:环磷酰胺过量致患者死亡事

7、件5 1例39岁的乳腺癌患者接受环磷酰胺化疗，环磷酰胺的剂量是1.0g.m-2，每天一次，连续4天，总剂量4 g.m-2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4 g.m-24d”。该药常规剂量是成人单药0.5-1.0 g.m-2,静脉注射,每周1次，连用2次，休息1-2周后重复）。 错误分析：1）医嘱错误和未实行双人核对；2）治疗方案表述混乱（有的剂量为日剂量，有的为总剂量），3）医嘱系统没有最大剂量核查功能等,日籍男性，76岁，因冠脉疾病入院，患者主诉劳力性心痛和心悸一周，糖尿病。入院后反复室性心律失常，临时医嘱50mg利多卡因静脉注射。护士给病人注

8、射完毕后，病人立即出现强直性阵挛性的心律，随即心肺骤停。立即行复苏术，15min后患者恢复了脉搏和自主呼吸。但病人在第8天死亡。医院调查发现：该病人被错误的用了5ml*10%的利多卡因（500mg）而不是2.5ml 2%的利多卡因。剂量增加了10倍。尸检结果病人死于缺氧性脑病，与利多卡因过量有关,Case 2 利多卡因过量致死6,错误分析：医院有两种规格的利多卡因， 2%*5ml和10%*10ml，见图1。前者主要用于静脉注射，后者用于点滴，瓶子外观比较相似，当时病人由于糖尿病住在内分泌病区，而该病区的护士不熟悉心血管用药。导致悲剧发生的原因主要是护士用药时缺乏核对,43岁女性，因病毒性胃肠炎

9、引起发热，急诊时给与异丙嗪注射液静注。注射过程中，患者感到注射的手臂（左上肢）灼痛、发热。停止注射后手臂出现红斑。原来由于急诊医护人员的操作问题将异丙嗪注射进了患者的左臂肱动脉。5天后患者发现左上肢胳膊和手指变紫 、起泡再次来急诊。检查发现桡动脉搏动正常，处方止痛药后让患者回家。患者的左手5个手指逐渐变黑，萎缩，经导管插入检查发现左上肢局部缺血是由于化学刺激物引起的动脉血管痉挛或栓塞。经行抗凝治疗。42天后，患者5个手指均坏死被截肢，病理显示为凝固性坏死,Case 3 异丙嗪动脉注射7,分析：异丙嗪为H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书

10、推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过2.5mg/ml；给药速度不要超过2.5mg/min ；确保静脉管路通畅；如患者报告有烧伤感，立即停止注射,Foret AL, Bozeman AP, Floyd WE .Necrosis Caused by Intra-arterial Injection of Promethazine: Case ReportJ. J Hand Surg Am. 2009;34(5):919-923,Case 4 两性霉素B过量 8,女，41岁，诊断：隐球菌性脑膜炎，既往史：因系统性红斑狼疮患增生性肾小球肾

11、炎。处方：两性霉素B脂质体5 mg/kg/d。在用药的第二天病人症状得到改善，但在随后的用药中，护士错误使用了两性霉素B脱氧胆酸5mg/kg/d。（脱氧胆酸制剂的常用剂量为0.5-0.8 mg/kg/d。，两性霉素B剂量增大了近10倍.用药后2h病人出现了心律失常、急性肾功能衰竭和贫血。发现了用药错误,立即停药。转入重症监护病房治疗，但在用药后的第六天女子死亡。 差错分析：两性霉素B已经证实有显着的心脏毒性，过量可引起室性心律失常，心动过缓，在与已经存在的心脏疾病的儿童和成人，即使常规剂量和输液速率也有引起心律失常的报道。该病例所观察到的心脏毒性极有可能和两性霉素B过量相关。两性霉素B的两种制

12、剂混淆，导致了用药差错。目前两性霉素B过量缺乏有效的对抗治疗措施，因此应该严格防止不当使用,Case 5 乙酰唑胺球后注射9,英国伯明翰医院眼科中心报道1例63岁的男性患者因青光眼接受球周麻醉下的白内障手术。乙酰唑胺（500毫克，10毫升）静脉注射（IV）为术间准备使用,但麻醉师不经意间将8ml乙酰唑胺当做麻醉剂眼球后注射,因病人主诉注射过程不正常的痛苦,发现了注射错误。手术被延期。检查：视力正常，但动眼能力下降50%，明显的眼睑水肿和中度的结膜水肿。处理：立即静脉注射20%甘露醇200ml以降低眼压，经验性预防使用头孢呋辛750mg，静脉泼尼松龙500mg随后口服40mg*5天后动眼能力恢复正常。眼睑和结膜水肿于48h消退。一月后病人进行了正确的白内障手术。 分析：乙酰唑胺为高度腐蚀性药物，PH为9.1。曾有报道乙酰唑胺外渗造成前臂软组织坏死。目前没有特定的解毒药物,安全用药措施,高危药品的差错可能出现在在处方、转录、调配、使用等多个用药环节 医生开具高危药品处方时，应认真核对病人姓名、病历号、药品名称、药品