第4章体液渗透平衡失常的诊治

1、第四章围术期体液渗透平衡失常的诊治,目的与要求,掌握：常见的体液渗透平衡失常的诊断及治疗原则 熟悉：体液渗透平衡的基本理论 了解：体液渗透生理的基本概念 了解：渗透浓度平衡的检测方法,体液渗透的基本概念,渗透或渗透作用(osmosis) 渗透压与渗透浓度 有效渗透分子与无效渗透分子,一)渗透或渗透作用(osmosis,所谓渗透或渗透作用是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动 人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的ECF与ICF之间和由毛细血管壁分隔的血浆与组织间液(ISF)之间,K、Pr Mg2 HPO42 （ICF,K、Pr Mg2 HPO4

2、2 （ICF,Na、Cl HCO3 （ECF,Na,K,Pr,二)渗透压与渗透浓度,体液渗透作用的大小与体液中被溶物质的微粒(颗粒)数成正比，即能产生渗透作用的溶质的微粒数越多，体液的渗透力就越大 电解质在溶液中可电离成正负离子，因而其单位体积溶液中的离子数比相同浓度的非电解质溶液的微粒数(分子数)要多，所以电解质溶液的渗透作用就大,二)渗透压与渗透浓度,临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液渗透作用的大小 渗透压(osmotic pressure)是指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压力 晶体渗透压(crystal osmotic pressur

3、e)与胶体渗透压(colloid osmotic pressure，COP,二)渗透压与渗透浓度,渗透浓度是指单位体积或重量溶液中所含溶质的有效渗透克分子数 体积渗透克分子浓度是指1升溶液中所含溶质的有效渗透克分子数，用mmol/L（毫渗量）表示 重量渗透克分子浓度是指1公斤溶剂中所含溶质的有效渗透克分子数，用mOsm/kg（毫渗透摩尔）表示 mmol/L mOsm/kgd”(d=0.93) 正常人体的血浆渗透浓度为 280320mmol/L,三)有效渗透分子与无效渗透分子,能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子，如ECF中的Na+、葡萄糖 体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质，因其不

4、能产生渗透现象，故称之为无效渗透分子，血浆中的葡萄糖 半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性 : 葡萄糖,体液的渗透平衡,体液的渗透平衡主要发生在细胞膜内外和毛细血管壁内外，是指血浆与ISF和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡 正常情况下机体通过神经内分泌系统的调节而保持ECF渗透浓度相对稳定 当ECF渗透浓度有12的变动时，可刺激位于下丘脑视上核的渗透压感受器和侧面的口渴中枢，通过影响ADH的分泌和饮水的多少使渗透浓度恢复正常 血管紧张素、心房利钠因子等也参与调节,体液渗透浓度的监测方法,冰点法 半透膜式法(略) 计算法（常用,一)冰点渗透浓度测定法,冰点渗透浓度测定法是基

5、于溶液渗透浓度增减时，其冰点相应反向变化的原理,二)半透膜式测定法,半透膜式测定法是一种利用半透膜直接测定体液渗透压的方法，主要用于体液胶体渗透压的测定（电子半透膜渗透压计,三)计算法,血浆渗透浓度计算法 溶液渗透浓度的高低取决于该溶液中的所溶微粒数的多少 计算公式为 (单位均为mmol/L) 血浆渗透浓度=1.75Na +BUN+血糖 +1.84K+0.56Ca2+0.56Mg2,三)计算法,血浆胶体渗透压的计算法 血浆胶体渗透压与血浆蛋白的多少有关，可以根据血浆蛋白的含量计算 两种计算方法（mmHg） COP=5.54A+1.43G COP=2.1C+0.16C2+0.009C3 A：清蛋

6、白，G：球蛋白；C：总蛋白,三)计算法,渗透间隙(osmolar gap，OG)的计算 大小反映了血浆中未计算物质(蛋白质、脂类、乳酸、外源性溶质等)的多少，因此计算值低于实测值 OG实测值计算值 OG正常值为58mmol/L,临床应用,对体液渗透平衡失常作出诊断或鉴别诊断 OG2030mmol/L提示有高脂血症、高蛋白血症、内源性有毒物质(如乳酸)增多等 判断病人预后 330 mmol/L表示病情危重 350 mmol/L，病人可昏迷，甚至死亡 OG持续高值显示病情严重、预后不良 OG40mmol/L可致死 指导体液疗法,临床应用,指导静脉内营养 有利于对肺水肿的诊治（COPPAWP） 在4

7、8mmHg时肺水肿发生的可能性明显增加；4mmHg时将不可避免地发生肺水肿，因此临床将COP-PAWP9mmHg作为肺水肿的先兆指标 可将肺水肿分成三型： 心源性肺水肿：PAWP升高、COP大致正常 胶体渗透压降低性肺水肿：PAWP正常、COP明显降低 肺毛细血管通透性增强和(或)肺淋巴管引流障碍性肺水肿：PAWP和COP均大致正常,临床应用,评价肾的尿浓缩和稀释功能 通过计算尿渗量与血渗量之比及自由水清除率，对急性肾功能衰竭作出早期诊断 其他方面的应用 用于中枢性尿崩症、肾性尿崩症、精神性烦渴等的诊断和对血液透析的监护,体液渗透平衡失常,机体维持与调节体液渗透平衡能力有限，如优先维持血容量而

8、牺牲渗透平衡，医源疾病因素造成失常 体液渗透平衡失常有两种状态 体液的低渗状态，伴脱水、伴正常体液量、伴水肿 体液的高渗状态，伴脱水、伴正常体液量、伴水肿,血液低渗状态,血浆渗透浓度280mmol/L 低渗必有低钠，低钠未必低渗,血液低渗状态的常见病因 分 类 病 因 体内水过多 饮水过多 精神性烦渴 水潴留 心衰、肝硬化、ADH分泌失当综合征 (SIADH)、水中毒 溶质短缺 摄(输)入不足 饮食不当、营养不良等 溶质丢失 经胃肠道丢失： 呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻 经肾丢失： 耗钠性肾病、肾病综合征 经皮肤丢失： 烧伤 经淋巴管丢失 乳糜尿、乳糜胸 溶质丢失水丢失 袢利尿剂的应用 呋塞米、利

9、尿酸钠、氯噻嗪等,血液低渗状态 常见类型及临床表现,常见类型：低钠性低渗状态，低蛋白血症，水中毒等 临床表现 原发病的表现 与低渗血症导致细胞内水肿有关 全身乏力、倦意、嗜睡、头痛、恶心、心慌、神志恍惚 肌肉痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性脑水肿 伴有效血容量的降低，可出现脉搏细速、静脉充盈时间延长、体位性低血压等循环衰竭表现 临床表现的严重程度取决于渗透浓度降低的速率，而与渗透浓度的高低并不完全一致,血液低渗状态 诊断,注意病因诊断 常见病因的鉴别诊断 实验室指标 病 因 Uosm 20mmol/L 利尿早期；肾上腺皮质功能不全； 耗钠性肾炎；渗透性利尿；SIADH,

10、血液低渗状态治疗,预防 除给病人补充每日正常所需的液体量外，还要注意补充各种情况下的体液丢失量。必要的体液内环境监测 治疗原则 是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质，具体治疗措施因视病情不同而异,血液低渗状态治疗,1)短时间内已丢失了大量体液的病人：需迅速补充等渗溶液，直至尿量达50ml/h或lml/(kgh)；同时应监测CVP、尿量、计算体液确切丢失量 (2)低渗伴脱水且低渗为主要症状者：应选择既能迅速纠正低渗现象又能使体液量缓慢恢复到正常状态的方法。输注等渗溶液、高渗溶液,血液低渗状态治疗,3)稀释性低渗状态(如水中毒)者：限制水的摄入或输入，补充足够的热量。仅在水中

11、毒已濒临死亡时，可谨慎输入少量高渗盐水,血液高渗状态,定义：血浆渗透浓度320mmol/L 临床类型 高钠性高渗血症、高血糖性高渗血症等 临床表现 原发病的表现 高渗血症引起细胞内脱水有关，可表现为极度口渴，皮肤粘膜干燥、口唇焦裂，发烧，神志恍惚、昏迷，全身无力，肌肉软弱、震颤、抽搐，最后死亡,血液高渗状态病因,分 类 病 因 纯水丢失 肺失水600-800mld，高热时可达2500mld 水摄入不足 无水摄入的病人，少饮症(丘脑病变) 低渗体液丢失 大量出汗(Na50mmol/L、C140mmol/L、K7mmol/L) 儿科年龄组病人的大量腹泻 肾功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应 如中

12、枢性或肾性尿崩症、甲氧氟烷麻醉的副作用 溶质过载 吞服大量钠盐 静脉内高营养不当高糖性高渗性昏迷 渗透性利尿剂 昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人 尿毒症 原发性醛固酮增多症,血液高渗状态诊断,血Na Uosm(mmol/L) 病 因 高 800 Na负荷；不显性脱水；原发性少饮 高 300 中枢性尿崩症；肾性尿崩症 高 300800 渗透性利尿；部分中枢性或肾性尿崩症； 中枢性尿崩症伴低血容量,临床诊断的重点是病因诊断,高糖性高渗血症的鉴别诊断,血糖(mmol/L) 酮体 酸中毒 病 因 200 重 糖尿病酮症酸中毒 600 - 轻、无 高糖性非酮症性高渗血症,血液高渗状态治疗,预防：给予病人失水量相当的水 治疗原则：去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质 对急性高渗状态，可较快地降低Posm 对慢性高渗状态，应缓慢降低Posm，46小时内Posm降低不超过3050mmol/L,血液高渗状态治疗,高钠性高渗血症： 脱水时：应补水，补水量=(实测钠正常钠的mmol数)kg4，当日补充计算量1/2及每日需要量，余下量次日给予。早期应补充足量的水，然而再酌情补充电解质 低渗液丢失：及时纠正循环衰竭再酌情补充低渗盐水 钠高负荷：限制钠盐、利尿，注意降低速度应为 2mmol/L/h,高糖性高渗血症的治疗,限制糖的入量，适当使