高血压社区管理

1、1,高血压社区管理,2,主要内容,规范化健康教育 规范化检出、评估， 规范化测量血压， 规范化分级管理（随访，检查） 规范化治疗：非药物疗法 药物治疗 规范化考核，评价效果,3,社区高血压防治管理流程图,4,管理对象,在社区居住的患有高血压的居民。 在社区就诊的高血压患者，以及在社区辖区范围内驻扎机构员工中的高血压患者。 对这些患者的管理可分步进行，首先需要对社区居民中的高血压患者实施管理，再逐步扩大到驻扎机构人员中的高血压患者,5,检出,机会性筛查 重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压； 高危人群筛查。 健康体检筛查 其他,6,测量血压的方法,1. 水银柱式 2.

2、 气压表式 3. 电子血压计 4. 动态血压,7,自测血压,部位：上臂肱动脉处。 方案： 每周测天； 每天测次（早晨时和晚上时）； 每次测遍取平均值； 血压控制较平稳者，可以每月测天； 治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量。 正常值：推荐,8,消除了白大衣性升压效应； 测量次数多、观察误差少； 自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差； 患者依从性好、很少有安慰剂效应； 医务人员有责任进行深入研究和积极引导,家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ ，,自测血压,9,社区健康教育,广泛宣传高血

3、压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念； 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平,目的,10,社区健康教育,利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。 根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的

4、特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。 开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育,方法,11,高血压预防,12,高血压的主要危害,直接危害（血压很高） 发展至高血压危象 间接危害（血压升高） 心、脑、肾、外周血管损害,年的世界健康报告中指出，在心血管疾病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700万；大约半数岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想,13,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期

5、过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐,14,社区高血压防治管理流程图,15,2005年中国高血压防治指南 及WHO/ISH推荐,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg,高血压诊断分类标准,16,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。 至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压,诊断高血压时注意事项,17,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发

6、病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制,排除继发性高血压,18,2005年CHL血压水平的定义和分类(mmHg,分 类 正常血压 正常高值 高血压 I级高血压（“轻度”） II级高血压（“中度”） III组高血压（“重度”）期 单纯收缩期高血压,收缩压 120 120 139 140 140 159 160 179 18

7、0 140,舒缩压 80 80 89 90 90 99 100 109 110 90,19,影响预后因素,20,心血管危险绝对水平分层,血 压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110,I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III 3个CVD危险因素 或靶器官损害或糖尿病 IV 并存相关疾病,其他CVD *危险因素 和病史 *CVD: 心血管病,低危,21,血 压（mmHg） 其他CVD *危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP 140-159或 SBP 16

8、0-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110 I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III3个CVD危险因素 或靶器官损害糖尿病 IV 并存相关疾病 *CVD: 心血管病,同 时 开 始 非 药 物 治 疗 和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊,危险分层方案及处理原则,非药物 数个月,22,高血压不同危险状况的治疗步骤,于不同日多次测收缩压140179或舒张压90109mmHg (1级和2级高血压） 评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况,开始改善生活方式,按绝对危险分层,很高危,高 危,中 危,低 危,开始药物治疗,开始

9、药物治疗,监测血压及其 他危降因素3-6 个月,监测血压及其他危 降因素6-12个月,收缩压 140 或舒张压90 开始药物治疗,收缩压140 舒张压90 继续监测,收缩压=150 或舒张压 90 开始药物治疗,收缩压150和 舒张压95（临 界）继续监测,23,社区高血压防治管理流程图,24,高血压分级管理内容,25,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmH

10、g以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,26,非药物治疗的意义,一定程度上降低血压 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素,27,非药物治疗的适用范围,所有的高血压病人。 尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。 高血压病的辅助治疗措施,28,非药物治疗内容,合理膳食 控制体重 进行有规律的体育锻炼 戒烟 减轻精神压力，保持平衡心理,29,非药物治疗的作用,JNC7,30,社区高血压防治管理流程图,31,高血压的药物治疗,血压是

11、决定并发症最基本的因素（年）。 临床转归与降压幅度有关（研究）。 严格控制血压是预防心血管并发症的关键,高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（,32,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下五类： 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 低剂量复方制剂,33,各类降压药选择参考,34,高血压药物治疗步骤,第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小剂量开始，逐

12、步达到有效剂量,35,但单一用药仅使40患者达标。 联合用药可使60%-80%的患者达标。 JNC7，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。 ESC/ESH ，对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危/很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。 高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。 固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性,36,利尿剂,ACE抑制剂,钙拮抗剂,AT1-受体阻滞剂,阻滞剂,阻滞剂,方框指对照干预试验证实有效的抗高血压药物种类,37,ACE抑制剂,钙拮抗剂,AT1-受体阻滞剂,利尿剂,阻滞剂,阻滞剂,方框指对照干预试验证实有效的抗高血压药物种类,38

13、,2007欧洲高血压指南:单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压 低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,39,如何使血压控制达标,通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。 联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标,40,社区高血压防治管理流程图,41,高血压分级管理内容,42,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件： 合并严重的临床情况或靶器官的损害； 患者年轻且血压水平达3级； 怀疑继发性高血压的患者； 妊娠和哺乳期妇女； 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。 因诊断需要到上级医