关注缺血结肠炎的诊断

1、关注缺血性结肠炎的诊断,原因,影像技术发展 认识提高 老龄人口增加 发病增加 部分病例危重 病死率10%以上,消化道的血液供应,消化道血液供应主要来源 腹腔动脉 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉及其侧支和吻合支,缺血性肠病,急性肠系膜缺血 Acute Mesenteric Ischemia AM I 病变主要累及小肠 部分累积结肠 缺血性结肠炎 Ischemic Colotis IC 病变主要限于结肠,缺血性结肠炎,肠系膜动脉硬化狭窄、闭塞引起结肠病变 老年人常见的肠缺血损伤形式 许多病人为一过性或轻度损伤 估计其发病率高于实际发病人数,历史,Morston（1966年）报告16例腹痛伴便血症状病人

2、 钡灌肠检查可见“假瘤”、“指压痕”表现 提议将本病命名为缺血性结肠炎 研究表明缺血性结肠炎随时间的推移变化很大 根据病情；1 一过型 2 坏疽型 3 狭窄型 一过型占6成 狭窄型占3成,上世纪90年代日本学者3023例内镜检查 缺血性结肠炎30例 占0.99% 其中一过型占90% 狭窄型占10% 日本老年医疗机构病理解剖研究 缺血性结肠炎发病率高达5% 我院报道31例老年缺血性结肠炎（2000年） 占肠镜检查0.48% 平均年龄72岁,病理生理,动脉硬化局部肠系膜血管床解剖或血流变化 结肠相应低血流功能活动时血流量相对不足 如便秘 进食过饱等因素易致结肠缺血 多数结肠缺血的病例无明确的原因

3、此种情况认为是局限性非闭塞性缺血,病因,肠系膜血管血栓形成 小血管栓子 心衰、心律失常 血管炎 出血性疾患 外伤,医源性因素结肠缺血的诱发因素,外科或妇科手术 应用雌激素 血管加压素 金制剂 达那唑 可卡因 某些治疗精神病药物,与本病相关的危险因素,年龄大于60岁 反复发作的心脏节律失常 近期发生的心肌梗死病史 有长期的慢性充血性心力衰竭病史 尤其是利尿药和强心药控制不佳者 低血压,结肠缺血表现形式,表现形式多样、范围广泛 1 可逆性结肠病（粘膜下和壁内出血） 2 一过性肠炎 3结肠狭窄 4 肠坏疽 5 暴发性全结肠炎,部位,局部非闭塞性缺血损伤影响血流供应的分水岭区域结肠脾曲和直乙状结肠交界

4、处 某些原因倾向于影响特殊的肠段 体循环低流量状态主要影响右侧结肠 受累肠道的长度取决于病因 动脉粥样硬化样栓子累及范围小 非闭塞性损伤累及范围较大,250例缺血性肠炎累及部位,结肠脾曲受累 35% 直乙交界部 20% 左侧结肠 20% 右侧结肠 8 % 直肠 6 % 结肠肝曲 4 % 横结肠 5 % 肝、脾曲受累 2 ,临床特点,腹痛、便血是肠道血管病变的常见症状 往往有前述易患或危险因素 症状和体征常不相符 突然发生的腹部疼痛伴有迅速-急切的排便 排除胆囊炎 胰腺炎 胃肠穿孔等急腹症 应高度警惕急性肠缺血的可能,国内文献分析,荟萃分析43篇国内文献 (1996-2003年) 共846例病人

5、 有腹痛症状的病例为796例 占94.1 660例病人有血便 （78.3） 血便多为鲜血便或暗红色血便 少部分为粘液血便甚至脓血便或柏油样便 腹膜炎 休克等全身情况严重者10% 坏疽型缺血性结肠炎 近四年 国内文献报道缺血性结肠炎2000余例,诊断,腹痛、便血为主要症状 既往病史和诱发因素（冠心病 糖尿病） 查体与其他急腹症鉴别 腹部平片无异常所见 急诊结肠镜检查是诊断的主要依据,缺血性结肠炎病程,内镜下可分为三期： 急性期发病后24小时3天 不同程度的粘膜水肿、充血、淤斑、出血、糜烂； 亚急性期发病后47天 多形成溃疡 成纵行或匍行分布边界清楚 溃疡周围粘膜充血、水肿； 慢性期发病后2周3月

6、 水肿逐渐消失 肉芽或瘢痕组织形成 严重者肠腔狭窄及纤维化 结肠镜所见的出血结节表明出血进入粘膜下 相当于钡灌肠的指压痕,鉴别诊断,急性重症结肠缺血注意与急性肠系膜缺血所致的小肠缺血鉴别 轻中型或呈慢性过程者应与结肠炎性疾病或过敏性肠炎鉴别 慢性型伴肠管狭窄者应与结肠癌相鉴别,影像学检查,腹部平片 超声多普勒血流 CT检查 磁共振血管成像 肠镜 选择性肠系膜血管造影,腹部平片,腹部平片不单纯是为了明确诊断 也是为排除其他原因导致的腹痛 肠坏死时肠腔气体溢入肠壁时可见粘膜下肌层或浆膜下气囊征 腹部平片多无异常发现 腹部平片正常不能排除急性肠缺血,超声多普勒,超声多普勒血流检测对于识别肠系膜上动脉

7、或门静脉血栓形成方面有价值 部分肠系膜上动脉闭塞病人超声多普勒血流检查有一定的诊断意义 应用此种方法可以重复检测肠系膜上动脉血流由于肠系膜上动脉正常血流量（300-600ml/分）的范围比较大 此方法的诊断价值受到限制,CT检查,少数病例通过CT检查可识别肠系膜缺血 CT所见包括 肠壁增厚 肠管扩张 肠系膜静脉充盈 肠壁内气体 肠系膜静脉 门静脉气体 早期所见常为非特异性 晚期则反映肠坏死 估价肠缺血方面 CT检查有局限性,选择性肠系膜血管造影,选择性肠系膜血管造影 是目前诊断的急性肠系膜缺血主要方法 是闭塞性和非闭塞性缺血的首选治疗方法 多数可经造影进行鉴别诊断 动脉造影正常也不能除外小血管阻塞,血管造影适应症,病人临床表现不能区别 缺血性结肠炎或急性肠系膜缺血 肠镜下仅见右半结肠病变时 血管造影的异常所见很少与临床表现形式相符 可能提示与结肠缺血有关 小血管的狭窄 结肠动脉的扭曲,缺血性结肠炎治