成人髋关节重建外科进展与争议

1、成人髋关节重建外科进展与争议,Adult Hip Reconstruction：Contemporary Ceramic; Metal on Metal; Ceramic on Metal; 股骨头直径 骨量保留：短柄假体/表面置换 MIS; CAOS,初次THA的趋势,手术数量持续增加，疗效稳定 患者群趋于年轻化与两极化 美国预计2011年，50% 患者低于65岁 患者功能诉求提高 高龄患者的并发症 医疗设施及保险费用的压力增加,争议问题,表面置换及MOM大头THA：早期失败、功能、翻修 假体摩擦副的选择：金属、陶瓷、聚乙烯 转子间骨折THA：循证医学建议 MIS与CAOS：代价与效果,询证

2、医学研究 (Update： 2010,3) GOOD NEWS HRA翻修后的成功率只和传统THA再次翻修的临床结果相近。 De Steiger 等 对1999-2008澳大利亚关节登记系统的HRA病人进行随访，认为HRA翻修成功率小于初次THA,表面置换：手术技术,Barrack et al. 5名熟练医生，623例表面置换，18月 股骨颈骨折2例，脱位2例 15.1%出现内翻，8.9%髋臼角度50 假体位置改善（学习曲线） 假体位置不良发生率（最后25例）：7%-15,表面置换：并发症,最常见的并发症：股骨颈骨折 撞击综合症，腹股沟疼痛，早期松动，股骨头坏死等 Morlock et al.

3、 267个表面置换失败病例 大多数是医生的前50-100病例 多术后9月发生，与患者选择和手术技术相关 晚期失败多与固定失败有关,表面置换与MoM大头：金属离子,尚无致癌性的流行病学证据 金属离子导致的关节肿胀，可伴有包块（炎性假瘤） 发生率：45 前倾角 30 假体尺寸50mm 因炎性假瘤进行翻修的结果非常差（OHS 20.9,表面置换与MoM大头：金属离子,De Haan et al. 214例表面置换，测量金属离子浓度 外展角55钴和铬水平增加 小直径股骨头更为严重 可能与边缘负荷（Edge-loading）有关 Hart et al. 26名患者，表面置换，术后21月，Harris评分

4、94分 外展角 50：钴（4.45 ppb）和铬（4.3 ppb,表面置换与MoM大头：金属离子,Pandit et al. 20髋（17例）炎性假瘤，均为女性，DDH患者 与金属高敏性有关，发生率1% 病理特点：广泛坏死和淋巴细胞浸润 Kwon et al. 97例（91例）表面置换，随访六年 8%发生炎性假瘤，5名女性 血钴水平高,MIS全髋置换技术：极限：切口长度大于髋臼股骨头直径软组织挫伤问题显露不足与假体植入精度学习曲线,54mm,初次THA： MIS技术,MIS-THA：热情渐褪 学习曲线长 临床优势不明显 并发症发生率增加 Woolson et al. 5名社区医生，247例前路

5、MIS-THA 手术时间和出血量翻倍 并发症发生率：8% 30-55例 THA后，风险下降,Nakata et al. 195 THA，2 种MIS技术 前路（99THA）VS 后路（96THA） 前路愈合更快（髋关节功能、步态,翻修THA：髋臼翻修,Jafari et al. 528髋臼翻修，随访6.5年 钽 ( 143例，66yr) VS 钛 ( 385例，72yr ) 植骨率无差别 (20% VS 16%) 再翻修率无差别(3.4% VS 3.1%） 钽金属组影像学评估佳,THA并发症：DVT,预防用药的争论：药物种类及疗程 预防目标与重大出血事件 Markel et al. AAHKS

6、会员调查，反馈率55.4% (465/800) 80%采用风险分层策略决定预防方案 90%同时使用物理预防和药物预防 10%常规筛查无症状患者 接近50%在过去五年内改变过预防方案 28.3%根据AAOS或ACCP指南 70%的医院授权使用预防方案 低分子肝素是最常用的预防药物,THA并发症：感染,Kurtz et al. 1997至2006，65岁以上，39929例THA 感染发生率（包含切口感染）： 术后2年： 1.63% 术后2-5年：0.59% 危险因素：术前Charlson指数5 女性感染率低于男性,THA并发症：感染,耐药菌株相当普遍 推荐2期翻修术 Toulson et al 8

7、4例2期翻修术治疗感染 80例感染根治，包括21例多重耐药,THA并发症：脱位,Holubowycz et al. 前瞻、随机研究， 643名患者 术中随机选择股骨头直径（36/28） 总体脱位率 0.8%（36-mm）VS 4.3%（28-mm） 翻修术的脱位率 4.9%（36-mm）VS 11.1%（28-mm,转子间骨折的处理：IF vs THA,内固定技术与材料的进步与文献； 关于转子间骨折THA的文献回顾； 循证医学建议： 1.原有髋关节OA等需要THA 2.内固定失败后THA 3.技术因素考量,新技术的产生,人工关节产业特征与新技术发展 专业文献资料信息与新技术发展 医疗实践过程进

8、步与新技术发展,Whats New,计算机辅助技术：导航与机器人手术,科学审慎地对待产业化新技术,了解技术背景，避免商业导向； 了解学习曲线，避免并发症增加； 理解技术原理，掌握技术原则/技术细节； 全面阅读相关文献，分析证据，客观评估； 所有新技术均应告知患者可能的利弊； 所有新技术均应纳入临床观察与随访系统,II 专业文献资料与新技术评估,文献资料是开展新技术的重要信息来源； 解决临床问题的5个步骤循证医学建议 提出问题； 收集证据； 评估证据； 将证据用于实践； 评价实践结果,新技术不等于好技术,我们或许会因为看到一篇新技术报告，而将该技术应用于自己的临床实践，这样做可能会带来的问题： 技术过程是否被重复、作者的临床结果是否能够被证实？ 并发症是否增加？原因是技术本身还是学习曲线？ 对临床研究而言，随机、双盲、对照、大样本、多中心的前瞻研究较一般的未经设计的回顾性随访更有说服力,III 通过自我临床实践评估新技术,新技术应用或是对传统技术进行改变之前，必须回答的几个问题： 我为什么要开展（或是改变）这项技术？ 我是否全面了解了这项技术可能的优点和缺点？ 我是否有能力开展这项技术？当出现问题时我是否能够自己或求助于他人解决？ 我是否能